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【麻海新知】世界卫生组织-世界麻醉科医师协会联盟发布《安全实施麻醉的国际标准》

发表于 2018-06-18 15:35:20 | 浏览次数:5472
在发达国家的健康患者中,麻醉相关死亡率已从2 /万降至1 / 20万。但在低收入和中等收入国家,麻醉相关死亡率能高达1 / 300。人们越来越认识到,1/3全球疾病负担来自手术,这比肺结核、HIV和疟疾所致疾病负担更大。


   在发达国家的健康患者中,麻醉相关死亡率已从2 /万降至1 / 20万。但在低收入和中等收入国家,麻醉相关死亡率能高达1 / 300。人们越来越认识到,1/3全球疾病负担来自手术,这比肺结核、HIV和疟疾所致疾病负担更大。增加患者外科手术的机会,有赖于不断增加安全实施的麻醉。2016年,世界麻醉科医师协会联盟(WFSA)大会提交了一项关于安全实施麻醉的国际标准,并得到了所有国家协会成员的一致认可。该建议和标准有助于确保每个国家的每一例患者在每次需要手术时都能获得安全的麻醉。2018年6月,美国《麻醉与镇痛》杂志刊发该国际标准,麻海新知对此予以解读,以飨读者。

   WHO-WFSA发布的《安全实施麻醉的国际标准》,首先对麻醉相关的定义及分类予以了明确,并对全身麻醉和镇静程度给出了定义。接下来,对WHO、《柳叶刀》全球外科委员会(LCoGS)以及疾病控制优先项目-第三版(DCP-3)就医疗机构等级的划分、医疗机构所应开展的手术类型进行了描述。

•这些定义标准适用于全身麻醉、中度或深度镇静以及区域麻醉。评估镇静程度和滴定到一定的镇静程度可能是困难的,如外科手术时使用氯胺酮通常导致全身麻醉或深度镇静,因此强烈推荐这些定义标准。•该标准不适用于只涉及到局部麻醉的浅表手术(即局部浸润麻醉)和(或)轻度镇静;轻度镇静的特点是对言语刺激有正常反应(表2)


医疗机构的等级
 

WHO将医疗机构分为三级(表3)

●一级:小医院/卫生中心

●二级:地区/省级医院

●三级:中心医院

一些需要麻醉的小型外科手术可以在WHO 一级医疗机构中进行。

   LCoGS将医疗机构分为三个等级,与WHO分级大致一致:初级卫生保健中心、一级(地区)医院以及高级(二级或三级)医院(表4)。LCoGS的一级医院(相当于WHO的二级医疗机构)应该能够进行剖宫产、开腹手术和开放性骨折的治疗(这些所谓的“代表性手术”,表明该“医院足够先进,满足实施大多数其他外科手术”)。

   DCP-3也将进行基本手术的医疗机构分为三级:初级卫生保健中心、一级医院以及二级与三级医院(表4)。在初级卫生保健中心,只能开展不需要全身麻醉或镇静的小型外科手术。该处的一级医院相当于WHO的二级医疗机构。



安全实施麻醉的国际标准

 1、专业方面

   安全的外科手术和麻醉,需要所有医护人员有效沟通和团队合作。麻醉实施的模式因国家而异,所有麻醉实施者应接受国家认可的标准培训。麻醉科医师和非麻醉专业的麻醉实施者需要了解彼此的实践和技能水平。

2、专业地位

   麻醉是基本医疗保障的重要组成部分。麻醉具有内在复杂性和潜在危险性,其安全实施要求在医学诊断、药理学、生理学和解剖学方面具有很高的专业水平,同时还需有相当多的实践技能。因此,WFSA将麻醉学视为一种实践医学。无论何时何地,麻醉都应由麻醉科医师实施、引导或监督(强烈推荐)。当麻醉由非麻醉科医师实施时,这些实施者应由麻醉科医师根据他们的训练和技能水平进行指导和监督。如当地没有麻醉科医师,应由最有资格的人进行领导。与本文件相一致的政策和指导方针,应由麻醉科医师领导的麻醉实施团队在当地、区域或国家层面进行制定。

   每例患者都应该在尽可能最高的安全标准下实施麻醉,不管实施者是麻醉科医师还是非麻醉科医师。这就意味着只有一个安全标准,任何麻醉实施团队均应遵守。因此,地方和国家标准应与本文件的建议一致(强烈推荐)。

3、专业培训

   应提供足够的时间、设施和资金支持,以便对所有麻醉实施者进行专业培训,以确保获得和保持足够的知识、技能和实践标准。强烈推荐在国家认可的(研究生)教育项目和培训文件中进行正式培训。

4、麻醉实施者的数量

  LCoGS的目标是,强烈推荐所有国家到2030年达到每10万人口中至少有20人是专业化手术相关工作人员(外科医师、麻醉科医师、产科医师)。在专业化手术相关工作人员中,必须有足够的麻醉科医师数量,以确保有效领导麻醉服务和提供医疗护理。目前,许多国家都低于该目标(www. wfsahq.org/workforce-map)。非麻醉专业麻醉实施者的数量将由当地的医疗模式、手术需求、财政资源和其他因素决定。

5、专业组织

   麻醉实施者应在地方、区域和国家层面建立各级适当的组织(如协会、学院),以设置实践标准、培训监督和继续教育,并获得适当的认证和认可(推荐)。这些组织应与该区域、国家和国际间的相应组织建立联系。

6、质量保证

应设立相应的机构、区域和(或)国家机制,以便持续进行麻醉临床实践的审查。应定期与多学科专业人士就适当的主题和病例进行坦诚讨论。应制订各项议定书和标准操作流程,以确保能指出个人和集体在操作中的缺陷,以非惩罚性的方式予以纠正。推荐建立带有病案分析的匿名事件报告系统以便在实践中随时改进。

7、工作量

   应该有足够数量的训练有素的麻醉实施者,使个人可以在不过度疲劳或不超过身体需求(推荐)的情况下达到高标准(www.wfsahq.org/our-work/safetyquality)。应分配时间用于教育、专业发展、管理、研究和教学(推荐)。

8、设施和设备

 设施和设备标准总结于表5。该表包括监测设备;表7总结了监测的其他标准。在进行麻醉和麻醉恢复的任何地方,包括手术室(如放射科、门诊或办公室)以外的地方,应提供符合本文件标准的适当设施和设备。需要对设备的使用和安全进行培训(强烈推荐)。麻醉设备应符合国家标准和国际标准,如国际标准化组织(ISO) (www.iso.org/home.html)。




药物和静脉输液

   在医疗保健机构中应该备有足够数量适当的麻醉、镇静、复苏和其他药物(辅助药)。表6所列的药物为最低限度,对于每例患者来说应该是容易获得的,不论患者是否有能力支付。WHO基本药物清单作为应该备有的最低限度的药物的指南(http://www.who.int/medicines/publications/ essentialmedicines/en/)。

   所有药物都应明确标注并注明日期(强烈推荐)。建议使用ISO标准的药物标签(www.iso.org/ standard/43811.html)。

   对于全麻和深度镇静的所有患者强烈推荐给氧。对于接受中度镇静的患者建议输氧。吸入氧浓度应该以脉搏血氧饱和度为指导。


监测



训练有素的麻醉实施者

  最重要的监测是一名训练有素和警惕性很高的麻醉实施者。他/她应该在麻醉期间一直待在手术室或操作间直到患者意识恢复或者被转运交接至另一位训练有素的医务工作者—例如麻醉后恢复室的护士(强烈推荐)。

1、临床观察

持续的临床观察(如脉搏,对患者的直接观察,心前区听诊)是监测麻醉患者的重要组成部分。临床观察可以比监测设备更早地发现病情恶化。

2、有声报警

可听到的声音信号,如脉搏血氧饱和度仪的可变高脉冲音,并适当设置报警限值,在任何时候都应该被激活,且在整个手术室都能听到足够响亮的声音(强烈推荐)。

3、术中监测

(1)氧气供应:推荐在每例麻醉过程中,使用一种装有低氧浓度警报器的仪器来监测吸入氧浓度。推荐使用氧气供应故障报警装置和防止低氧混合气输送的装置。推荐使用联动装置 (如气瓶轭、软管连接器)来防止气源的误接。

(2)患者氧合:应该通过临床观察和脉搏氧饱和度仪持续监测组织氧合和灌注(强烈推荐)。

对氧合的临床观察需要对患者进行部分暴露(如面部或手部,有足够的光照)。

(3)气道和呼吸:应通过听诊和持续临床观察(强烈推荐)监测气道和通气的充分性。当使用呼吸回路时,应观察储气囊。在某些环境中,持续使用心前区或食管听诊器可能是合适的。如果使用气管导管,位置正确与否必须通过听诊(强烈推荐)来验证。也强烈推荐通过二氧化碳检测(即非波形二氧化碳监测仪或比色法)来确定导管放置位置的正确性。

   推荐连续二氧化碳波形图用于监测气管插管和/或瘫痪患者,以及其他接受全身麻醉或深度镇静的患者的通气是否充足。强烈推荐将适合耐用、价格合适的装置用于监测。鼓励设备制造商迫切地解决这一缺陷。进行机械通气时,呼吸机断开报警应该打开(推荐)。建议连续测量吸入和/或呼出的气体容积。

(4)心率和心律:必须持续监测循环。应该连续触诊或显示脉搏和/或听心音。强烈推荐使用脉搏血氧仪持续监测和显示心率。推荐使用心电图仪监测心律。

(5)血压:无创动脉血压(NIBP)应在适当的间隔(通常至少每5分钟一次,如果患者不稳定时更频繁),使用适当大小的袖带进行监测(强烈推荐)。自动的NIBP测量装置可以使麻醉实施者在麻醉期间专注于其他麻醉事务。在适当的情况下,建议使用动脉内置管测量系统连续直接测量和显示动脉压当预料到可能因失血、液体转移或严重的心肺疾病造成血液动力学不稳定时应该考虑使用直接动脉压监测。当需要多个血液样本时,动脉穿刺置管也很有用(如胰岛素依赖型糖尿病患者的血糖管理)。

(6)尿量:预计长时间手术或进行严格的输液管理应该监测尿量(建议)。

(7)体温:测量体温的方法应该是可以获得,并且在临床上经常使用的(如长或复杂的麻醉和在年幼的儿童身上使用)。建议在合适的患者中进行连续电子温度测量。

(8)神经肌肉功能:使用肌松药时,推荐使用肌松监测仪(神经刺激仪)。

(9)麻醉深度:麻醉深度(无意识的程度)应通过临床观察定期评估。建议持续测量吸入麻醉药物的吸入和呼出浓度。建议使用一种电子设备来测量大脑功能(经处理的脑电图,麻醉深度监测),特别是在全麻或术后谵妄的危险情况下,而不是普遍推荐或使用。

4、术后监测

   所有患者应该在麻醉后恢复室进行监护直至意识恢复。血液动力学、呼吸系统或神经系统不稳定的患者应转运至加护病房或重症监护病房。术后监测应遵循与术中监测类似的原则。强烈推荐配备一名训练有素的医护人员进行持续的临床观察,包括观察氧合,气道和呼吸,以及循环和测量患者的疼痛评分。强烈推荐使用脉搏血氧饱和度仪和间歇性NIBP监测。其他监测(如温度和尿量的监测)也可以根据患者和手术因素的不同来实施。



麻醉实施

1、人员

在整个麻醉过程中(全麻、中度或深度镇静,区域麻醉),一位麻醉实施者只为一位患者服务并且始终位于麻醉实施者指定的位置。一位训练有素的助手(如手术室护士或技术员)应该可以协助麻醉实施者(推荐)。麻醉实施者负责将患者运送至适当的麻醉恢复区域,并转交给另一位经过适当培训的医护人员(强烈推荐)。

2、麻醉前评估和知情同意

   患者必须在麻醉前接受麻醉实施者的评估,最好是在进入手术室之前,以及在患者的病历中制定并记录适当的麻醉计划(强烈推荐)。评估应包括医疗问题的术前优化以及术中和术后管理的计划。应该获得应获得符合医院政策的知情同意,最好是书面的(强烈推荐)。

3、麻醉前检查

   麻醉实施者必须确保设备和人员能够胜任安全实施麻醉,所有药物和设备(包括麻醉机/传送系统)在开始麻醉前已经检查过(强烈推荐)。

4、WHO手术安全核查表

   WHO手术安全核查表是一个简单的工具,旨在通过结合整个运营团队(外科医师、麻醉提供者和护士) 在三个重要阶段:麻醉诱导前、切皮之前、团队离开手术室之前实施关键的安全检查以提高手术的安全性。强烈推荐使用核查表,并且根据当地情况和事项优先性适当修改核查表。

5、记录

   每一次麻醉的详细记录都应记录在患者的病历中(强烈推荐)。这应该包括术前评估,麻醉计划,以及术中和术后的管理的详细内容,包括发生的任何并发症。

6、麻醉后监护

   所有接受麻醉(全身麻醉、中度或深层镇静、区域麻醉)的患者应在麻醉区域直到恢复或被安全运输到指定的恢复区域进行麻醉后恢复 (强烈推荐)。麻醉后恢复区域必须配备足够的训练有素的医疗工作人员以管理从麻醉和手术中恢复的患者。氧气、吸引器、通气装置(如自动充气面罩系统)和紧急复苏药物必须配备且随时可用(强烈推荐)。

7、监护交接和监护授权

   当监护的责任从一位麻醉实施者,转交给另一位麻醉实施者或护士或其他医护人员时,所有有关患者的病史、身体状况、麻醉状态和麻醉计划的相关信息都应传达给那个人(强烈推荐)。(http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution3.pdf?ua=1) 在恢复期间麻醉实施者应全权负责患者,并随时提供咨询直至患者完全恢复。如果麻醉实施者把患者的术前、术中、术后监护委托给其他医疗保健工作者,那么麻醉实施者负责确保另一个人有足够的资格以及熟悉有关麻醉和患者的相关信息。

8、疼痛管理

  所有患者均有权接受适当的药物和方式来预防和减轻术后疼痛(强烈推荐)。麻醉实施者应确保在术中和术后疼痛管理中备有合适的镇痛药物。严重的术后疼痛可能需要强阿片类药物(如吗啡),相应的医疗保健工作人员(如麻醉后恢复室护士)应该在疼痛评估和阿片类药物使用后的患者监护方面进行培训。在麻醉后恢复室阿片类药物和其他镇痛药的术后使用管理可授权予经过适当培训的卫生保健工作者进行,但对患者监护的总体责任应由麻醉实施者承担。



麻海新知的述评

 麻醉专业技术的提高降低了围术期病患死亡率,同时也提高了麻醉自身基于安全的技术需求。现代社会发展的不均衡,造成了科技水平发展和应用的差异。因此,在现实世界中麻醉实际死亡率仍存在较高的差异。为了提高全球麻醉平均水平,尽可能保证在实施麻醉过程中不增加患者额外损害,WHO-WFSA组织制定了《安全实施麻醉的国际标准》。虽然这并不是一个强制的指令性标准,但该标准在2016年提交后获得了所有国家协会成员的认可,因此具有一定的共识性,也为全球麻醉安全实施提供了一定的专业最低标准建议。

   随着我国医疗卫生事业的进步,全国不同地域的发展虽然有所缩小,但仍旧存在相应差距,参照WHO-WFSA《安全实施麻醉的国际标准》,将有助于推进我国麻醉安全质量平均差异的缩小。

(编译 韩烨 许涛; 审校 邓小明)




原始文献:

Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, et al. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) International Standards for a Safe Practice of Anesthesia. Anesth Analg. 2018 Jun;126(6):2047-2055. doi: 10.1213/ANE.0000000000002927.





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  119. 【第45期】使用Sellick手法压迫环状软骨,男女大不同

  120. 【第44期】JAMA重磅:肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响

  121. 【第43期】成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理

  122. 【第42期】应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸

  123. 【第41期】儿童气管插管套囊,注入什么更好:空气、盐水或碱化利多卡因?

  124. 【第40期】邓小明:加强普及现代技术,快速提高我国麻醉安全与质量

  125. 【第39期】附加示例的ASA体格状态分级,可提高患者评估的准确率

  126. 【第38期】围手术期输血相关循环超负荷:风险因素和临床结局

  127. 【第37期】超声引导下腰丛神经阻滞的技术:“三叉戟”和“三叶草”,孰优孰劣

  128. 【第36期】麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者

  129. 【第35期】以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑

  130. 【第34期】围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症

  131. 【第33期】奇特的苏醒:异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复

  132. 【第32期】氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量

  133. 【第31期】局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果:来自循证医学的证据

  134. 【第30期】脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议:美国ASA2017最新指南解读

  135. 【第29期】术后谵妄防治的证据指南和共识指南:欧洲麻醉学会最新指南解读

  136. 【第28期】贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识(2017)

  137. 【第27期】患者围手术期吸烟管理:法国、日本最新指南解读

  138. 【第26期】预防手术部位感染,麻醉医师可以做什么

  139. 【第25期】β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响

  140. 【第24期】择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性:来自循证医学的证据

  141. 【第23期】甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响

  142. 【第22期】外周神经阻滞在单侧全膝关节置换术中的应用

  143. 【第21期】地塞米松会增加患者术后感染风险并改变预后吗?

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  145. 【第19期】心脏术后血管麻痹性休克,怎么选择血管收缩药?

  146. 【第18期】深度肌松,能改善肥胖患者腹腔镜下的手术条件吗?

  147. 【第17期】长期使用阿片类药物会降低女性生育能力

  148. 【第16期】美国FDA最新发布有关小儿麻醉的警告

  149. 【第15期】《柳叶刀》重磅研究 | 一岁以下婴儿全身麻醉,放喉罩安全吗?

  150. 【第14期】脑损伤患者,为什么会气管拔管失败?

  151. 【第13期】欧洲麻醉学委员会:安全用药指南(2017 更新版)

  152. 【第12期】妇科开腹术后镇痛:连续双侧肋缘下TAP阻滞

  153. 【第11期】AAGBI 2017版《麻醉知情同意指南》:如何进行麻醉风险告知?

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  158. 【第6期】低血压+低BIS电子报警,能改善患者麻醉管理和预后吗?

  159. 【第5期】大量输血方案:麻醉科医师应该怎么做?

  160. 【第4期】你还坚持术前8小时禁食?赶紧学习2017ASA指南吧!

  161. 【第3期】麻醉方式真的影响手术患者预后吗?

  162. 【第2期】阻塞性睡眠呼吸暂停如何影响面罩通气效果?

  163. 【第1期】高血压患者术前需要停用ACEI/ARB药物?




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