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【爱儿小醉】阿片类药物滥用与误用:流行病学研究及对小儿麻醉医生的指导意义

发表于 2018-07-15 09:17:43 | 浏览次数:21718
美国阿片药物滥用及不良转归在1999-2010年间大幅上升;随着合法阿片药物的滥用,海洛因的用量及致命性并发症也随之大幅增加。
编译:黄佳佳 陈怡绮




上海儿童医学中心

引言


美国阿片药物滥用及不良转归在1999-2010年间大幅上升;随着合法阿片药物的滥用,海洛因的用量及致命性并发症也随之大幅增加。尽管国情有差别,但是小儿麻醉医生仍有可能遇到各种阿片药物滥用的年轻病人。阿片类药物的急性毒性包括呼吸抑制等,儿童因为处方类阿片药的偶然摄入,对急性毒性尤其易感。新型阿片类药物,例如乙酰芬太尼,因为其药理作用不可预料,也可能存在急性毒性。阿片类药物会引起痛觉过敏,差异性耐受及抑郁和焦虑,慢性使用在安全性及合理控制疼痛上都存在挑战。

介绍


麻醉学界关注的重点在于阿片类药物在急性及慢性疼痛管理中药理学作用,很少关注阿片药物滥用对青少年及儿童围术期疼痛管理的影响。这篇文章总结了美国和世界范围内阿片药物滥用的流行病学,尤其着重在青少年的数据。同时讨论了急性阿片药物过量及儿童意外服用的情况。随着全球范围内阿片药物使用率增加,当患儿有急性阿片暴露后,通常跟随阿片药物长期使用。表1为阿片药物滥用的术语。

表 1  术语

流行病学


2.1 美国及加拿大阿片滥用的流行病学

把美国和加拿大单独列出讨论是因为这两个国家问题非常严重,占全球4%的人口而阿片过量死亡占42%。

2.2 历史因素

疼痛列为“第五个生命体征”;研究显示,处方类阿片药使用和药物滥用及非法渠道传播阿片药物间存在显著的平行关系。随着处方的大幅增加,阿片药物过量引起的死亡占了所有药物过量死亡的61%。海洛因和合法阿片药物的误用及滥用显著相关。

2.3 全球流行病学

在全球范围内,一半的阿片使用人群在亚洲,大多为从罂粟花中提取的鸦片及海洛因。不同于美国,鸦片及海洛因的市场波动更显著地受全球政治及经济的影响。

最近有新型阿片类出现,比如w-18和乙酰芬太尼。这些药物非常危险,因为它们效价很高,剂量不明,药代学无研究数据,也未经历标准的药物试验,是导致过量致死的重要原因。这些药物的来源及组成多种多样,街边及网络售卖,有粉剂和摇头丸,羟考酮制剂与非法药物混合使用。

2.4 青少年人群最容易受阿片药物滥用及误用率增加的影响。


2.5 临床意义

2.5.1 耐受差异及阿片导致的痛觉过敏

慢性阿片暴露的病人在围术期疼痛控制方面存在一定的挑战,长期的阿片暴露会导致耐受差异和阿片导致的痛觉过敏(opioid-induced hyperalgesia, OIH)。

“耐受差异”的概念是指对不同的阿片药物存在各种不同的耐受性。比如,一个病人可能对某一种阿片药物的镇痛作用出现耐受,但对其消化道和呼吸系统的作用比较敏感。因此,这些药物镇痛作用可能并不完善,而已经导致了明显的呼吸抑制。这种情况在短期阿片药物治疗的患者中也可能出现,但慢性暴露患者的症状更明显。

耐受差异及OIH会导致患者疼痛难以治疗,并可能引起呼吸抑制,最终出现阿片药物用量增加而疼痛持续存在;潜在的副作用尤其是呼吸抑制和深度镇静的风险大大增加。

2.5.2 慢性阿片暴露患者的围术期疼痛管理

2.5.3 术前

术前的疼痛管理从对病人完整的评估开始。评估患者目前的疼痛,其他存在的可能会加重疼痛的因素,比如焦虑和抑郁。评估其基础的疼痛类型,数量和发生频率。患者目前使用的阿片药物组成(速效vs长效),给药途径(口服vs经皮)及可能同时存在的神经病理性疼痛。对怀疑可能有阿片药物滥用且不主动提供信息时,建议直接询问患者,告之这些信息对指导麻醉用药及围术期疼痛管理的重要性。

在进行围术期疼痛管理危险因素分层时,另外需要考虑的因素包括手术类型相关的神经病理性疼痛(截肢,开胸手术),以及病人存在显著的焦虑情绪。

另外需要考虑的重要因素是患者为什么要有慢性阿片药物使用(身体依赖,慢性疼痛,药物成瘾),以及他在手术期间对阿片药物用于疼痛缓解的预期。有些病人可以接受尽量少的阿片药物应用,患者和健康治疗组成员间的讨论对决定围术期疼痛管理起着非常重要的作用,可以鼓励患者更积极的对待术后的急性疼痛。

完整的评估和计划之外,术前管理还包括超前镇痛。其定义为阻断由组织损伤及炎症反应导致的中枢神经传入伤害性刺激。

2.5.4术中考虑

在术中可以应用多模式管理策略,包括持续区域神经阻滞, NSAIDs/对乙酰氨基酚,氯胺酮、镁和右美托咪定。

2.5.5 术后考虑

重点是维持多模式镇痛,提供基础剂量的阿片药物。阿片药物的基础剂量建立在术前评估的基础上,达到生理适应并避免戒断反应出现。应注意,某些良好的持续外周神经阻滞镇痛的患者可能在术后仍然需要大剂量阿片药物,这种用量与手术疼痛无关,而与其术前用量,生理依赖及慢性疼痛程度有关。

2.5.6用美沙酮或丁丙诺啡治疗阿片滥用患者的疼痛管理

阿片成瘾患者经常会用美沙酮或丁丙诺啡治疗。美沙酮是长效阿片激动剂,半衰期大约有24小时。通常来说,如果美沙酮患者经历手术,美沙酮需要持续用至术前,而且需要额外的阿片药物联合多模式镇痛技术来管理急性疼痛。指南建议在此期间上调美沙酮用量,同时应严密监测心电图以防QRS发生改变。

丁丙诺啡是阿片受体的激动-拮抗剂,其半衰期为37小时。对于慢性丁丙诺啡治疗患者,其围术期管理有两个选择:①在手术前逐渐减少丁丙诺啡的剂量直至停用,并用纯阿片激动剂代替用于急性疼痛;②在原有丁丙诺啡的基础上加用阿片激动剂。后者,需要相对高剂量的激动剂易和丁丙诺啡在受体位置产生竞争性拮抗。同时也推荐使用纯u受体激动剂,例如吗啡,芬太尼,氢吗啡酮。

长效啡酮,一种静脉注射使用的阿片受体拮抗剂,用于治疗阿片药物滥用。啡酮对欣快感的拮抗作用强于对呼吸抑制的拮抗。患者在停止啡酮注射后很可能会再次使用阿片类药物,因为在啡酮治疗期间u受体活性被上调了。对于有植入阿片拮抗剂(丁丙诺啡和啡酮)患者进行手术,需要更高剂量的镇痛和多模式镇痛。

2.5.7 急性阿片过量的管理

阿片过量患者,可能是海洛因、处方类阿片药或非海洛因非药物性阿片类,比如乙酰芬太尼。合理诊断及认识其严重性及影响是指导治疗的关键。除了典型的表现,如昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔、还可能会累及多个器官;胸壁强直是独立于呼吸抑制的可能致死性因素。

阿片过量的患者在发生呼吸抑制的同时,可能会经历非心源性肺水肿。当病人试图在声门紧闭时用力呼吸,交感神经兴奋或胸腔内负压引起血管活性增加,随着肺血管渗透性增加,缺氧会立刻或在4h内发生。

阿片过量的其它影响还包括环境暴露引起的低温、肌红蛋白尿性肾衰、横纹肌溶解、急性间隔综合征(与长期卧床有关)。在急性阿片过量的患者中,应及时认识对乙酰氨基酚的潜在毒性。对乙酰氨基酚与阿片类存在协同作用,早期识别并用N-乙酰半胱氨酸进行有效处理。丙氧芬过量的患者经常会出现心律失常,包括宽大的QRS波和房室阻滞,因其心脏毒性,此药已从美国,加拿大,欧洲大部分地区及澳大利亚市场退出。曲马多,哌替啶和丙氧芬过量时可能引起抽搐。

阿片药物标准的药代动力学在过量时往往会发生变化,意味着药物的半衰期和清除率都会难以预测。此外,慢性海洛因使用可能引起肉毒杆菌中毒、破伤风和胃溃疡,静脉滥用的后遗症还包括心内膜炎、血栓性静脉炎以及传染性疾病,例如艾滋、乙肝和丙肝。长期使用阿片药物会有戒断症状出现,包括持续的交感神经刺激及血流动力学不稳定,可能会在进食后数小时发生。

2.5.8 儿童意外服用阿片

儿童容易因意外服用阿片类而产生严重伤害。值得注意的是,舌下或颊部粘膜吸收比口服有更高的血药浓度及生物活性,儿童往往喜欢含服药物而非吞咽,在儿童中可以看到非常高的血药浓度。

2.5.9 短期用药后长期使用阿片

短期使用阿片药物后可能会存在长期需要是一个非常关键的问题,对于有成瘾易感因素的阿片治疗患者和有过短期使用阿片药物经历的患者来说都是如此。成人研究显示,高达6%的患者在手术短期使用后的1501天仍在持续使用阿片药物。长期使用阿片药物的危险因素包括:术中使用阿片药(合理的处方用药),自身存在阿片成瘾高风险因素的病人,有抑郁倾向。另外成人的研究也显示,在之前经历阿片治疗的患者,经过短期阿片暴露后也存在反复用药的可能性。

青少年患者中,虽然有研究强调慢性疼痛和大麻使用可能是受伤后需要长期使用阿片的主要因素,但关于这个话题的证据很少,我们仍需要更多关于青少年受伤及术后长期使用阿片的数据。在18岁之前便开始非处方类阿片类药物使用的青少年,比那些18岁以后才开始使用的孩子,更有可能出现阿片类药物滥用。小儿麻醉医师必须知道他们在治疗急性疼痛方面的重要作用,并寻求尽量减少发展成为慢性疼痛的机会,应该考虑手术后持续使用阿片类药物的可能性。作为疼痛管理处方药的提供者,关注的重点在于使用最简单、最小侵入性和最低剂量的方案以最大限度地减少疼痛并避免副作用,最好不提供超过2周的阿片类药物供应。

结论


阿片药物滥用在美国及全球都是关乎各个年龄段患者的重大问题。近几年处方类阿片的数量急剧上升,在成人及青少年中药物性及非药物性阿片的使用也大大增加。年幼的儿童也可能因意外服用阿片制剂而受到继发性伤害。对所有年龄段病人来说,都有可能出现需要干预的阿片过量。慢性阿片暴露的管理因其个体化耐药性及痛觉过敏,比急性疼痛管理更具挑战。

小爱说


阿片类药物滥用在我国似乎并不多见,但其隐性问题逐渐进入视野。小儿麻醉医生在围术期疼痛管理中发挥重要作用,提供恰当而安全的镇痛的同时,必须熟知与耐药、痛觉过敏,以及因阿片误用/滥用而产生的心理及社会因素。全面认识阿片类药物,并增加儿童多模式镇痛的临床应用以帮助患儿减少围术期疼痛、减少慢性疼痛的发生。

(黄佳佳 陈怡绮)


原始文献:

Knipper E, Banta-Green CJ, Jimenez N. Opioid use disorder and misuse: A review of the epidemiology and medical implications for pediatric anesthesiologists. Pediatr Anesth. 2017;27:1070–1076.




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