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【论肿道麻】围术期营养状况对于胃癌患者手术预后的指导意义

发表于 2019-08-08 09:48:10 | 浏览次数:5176
围术期营养状况对于胃癌患者手术预后的指导意义
编译 张越;审校 缪长虹


众所周知,肿瘤患者的围术期营养状况与预后密切相关。胃癌患者死亡率较高,多数因素医生无法干预。然而营养状况却是其中在治疗和预后中可以被调节的重要因素之一。研究证明手术患者营养状况可影响术后并发症及生存率,因此对胃癌患者的围术期营养准确评估在临床实践中十分必要。2019年《Clinical Nutrition》杂志上发表了题为《Prognostic significance of perioperative nutritional parameters in patients with gastric cancer》的研究,旨在讨论胃癌患者围术期营养参数的改变,及营养参数合并其它临床及病理生理改变时对预后的指导意义,现介绍如下。


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研究背景
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过去对胃癌根治性切除术患者围术期营养失调发生率的评估研究时主要使用客观变量(体格检查及血液生化检测)及主观评估系统。然而使用患者的病史及体格检查(如主观综合评估量表及营养风险筛查),不仅对患者营养状况的评估和分析作用有限,而且较为复杂,难以在临床实践中使用,且部分变量在术后随访时难以获得。

更为简单方便易行的营养评估方式为BMI、血清蛋白(白蛋白、前白蛋白)。曾有报道表明肥胖患者胃癌术后预后较好,在前几期的论肿道麻中也有所提及。临床医生常用血清蛋白作为衡量患者营养状况的指标,相关研究显示血清白蛋白是判断胃癌患者预后的重要因素。但血清白蛋白水平易受到系统炎症反应影响,可信度较低。另一评价工具为预后营养指数(PNI),主要根据血清白蛋白水平和外周血淋巴细胞总数(TLC)等综合评价。研究证实术前低PNI的患者总体生存率较低,但该研究未分析除PNI以外的营养相关指标及未评估术后PNI的显著改变及辅助性化疗的影响。

本研究的目标为评估行胃癌根治术的胃癌患者在围术期的营养参数的改变,探讨营养参数联合其它临床指标及病理生理改变对预后的指导意义。


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研究目标
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该此研究纳入了2008年在三星医疗中心外科行胃癌根治术的1644名患者患者。排除Ⅳ期胃癌或合并其它恶性肿瘤的患者及接受新辅助化疗治疗的患者后,共入组1415名患者,进行D2淋巴结清扫术、毕Ⅰ/Ⅱ胃部分切除或全胃切除联合食管空肠吻合术。分别于术后3月(n=991),6月(n=759),12月(n=895)进行临床及实验室检查的随访。除诊断为早期胃癌(T1N0或T2N0)的患者,其他患者一般术后都进行辅助化疗。


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研究内容
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研究内容包括年龄、性别、伴随疾病、化疗时间、组织分型、肿瘤位置、肿瘤大小、浸润深度、病理分期、是否存在淋巴结转移、血液转移以及神经转移。围术期营养评估的参数包括体重、BMI、血红蛋白、白蛋白、胆固醇、TLC以及PNI(10*血清白蛋白(g/dL)+0.005*TLC)。记录数据包括近3个月的检查,以及术后3个月、6个月及12个月的检查。为评估营养参数作为预后因素的意义,研究者通过计算患者术前与术后营养参数、平均值来决定界限值。在计算后,患者分为高风险组和正常组,其中营养参数下降超过平均值被列入高风险组。术后1月内或住院期间并发症纳入患病率或死亡率内。并记录其它需要再入院处理的术后并发症。


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研究结果
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此实验纳入1415名行胃癌根治术的患者,平均年龄为56.4±12.0。38.4%患者为Ⅱ或Ⅲ期,34.6%患者接受术后辅助化疗,多数患者进行了开腹胃大部切除。相关临床数据及病理特征见表1。

围术期营养数据见图1和表2。数据显示:体重、BMI、血红蛋白、总胆固醇和TLC随时间显著降低。白蛋白和PNI值在术后12个月较术前水平显著上升。

在单变量分析中临床病理和营养预后因素显著(p<0.05)的因素被纳入多变量分析(表3、4)。多变量分析(术前,术后3、6、12个月)中显著的临床病理因素包括术后并发症、化疗持续时间、肿瘤位置、切除深度及淋巴结转移。患者年龄在分析术前和术后3、6个月数据时影响很大。此外,出现神经转移仅于术后6个月时显著。尽管出现经血管转移时术前与术后3、6个月数据分析的差异显著,术后12个月时不明显。

术前低BMI(18.5kg/M²)及低TLC水平为预后差的独立显著预后因素。术后3个月时,术前低TLC水平及PNI下降(△PNI<-2.2)的人群为显著因素。术后6个月时,术前低TLC及TLC下降(△TLC<-279.9/mm³)预后显著较差。而术后12个月时,术前低体重、低白蛋白血症及淋巴细胞减少人群在营养参数中为显著预后因素。(表4)


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讨论
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本研究确定了对胃癌患者行手术治疗的预后有指导意义的5项营养学指标。在不同随访阶段有参考意义的数据不同:1)在术前和术后3、6、12个月淋巴细胞减少;2)术前及术后12个月低体重;3)术后3个月PNI数值降低;4)术后6个月TLC数值降低;5)在术前和术后12个月低白蛋白血症。显然,PNI及TLC数值降低对于术后短期预后有指导意义,但该数据易受手术恢复、饮食适应、辅助化疗、肿瘤进展等因素影响;反之术前TLC和BMI值对手术预后的指导意义相对更稳定。

该研究的多变量分析显示术前低体重的患者(BMI<18.5kg/m²)总体生存率更低(HR 1.97; 95% CI 1.02-3.83;p=0.044)。之前有研究发现:肥胖患者胃癌发病率更高,且术中淋巴结清扫不完全,然而在总体生存率并无显著差别。韩国的研究报道术后第一年BMI可预测生存率,但术前BMI并非独立预测因素。日本的研究报道术前肥胖患者的5年生存率高于非肥胖患者。BMI对于胃癌的预后影响存在争议。然而,该研究的多变量分析提示:术前BMI值为一个重要的预后指标,与术后恢复及辅助治疗效果密切相关。

TLC是另一种反映营养水平和免疫水平的重要指示。营养失调患者通常伴有免疫抑制,有较高感染风险,导致发病率及死亡率升高。TLC可TLC降低至1500/mm³或900/mm³以下分别反映了营养不良和严重营养不良。然而其与年龄的相关性大于与营养水平相关性,TLC并非是反映老年患者的营养不良的合适指标。

之前韩国的一项研究发现:术前低PNI值可作为总体生存率的独立预后因素,然而本研究结果显示PNI值并非一项显著预后因素。术前TLC水平低于1000/ mm³(定义为淋巴细胞减少症)的患者预后较差。血清白蛋白降低可以影响术前PNI值,因此用其作为营养参数来评价可能有所不足。白蛋白作为衡量营养水平的传统指标,其水平受系统性炎症及药物治疗的影响。手术应激及肿瘤本身均可能降低白蛋白水平。此外,多种疾病的病理生理学机制各有差异,都对白蛋白水平有所影响,因此白蛋白水平不能科学合理地用于营养失调患者状态的评估。

本研究评定了不同营养参数在围术期变化的差异,发现术后3个月PNI及在术后6个月TLC的改变与胃癌患者手术预后密切相关。PNI值降低大于2.2(在术后3月时)的患者及TLC值降低超过279.9 /mm³(在术后6个月时)的患者预后较差。这些临界值可以提醒外科医生需要进行术后营养支持及干预,并对术后短期随访有意义。



“论肿道麻”点评

和其它回顾性研究一样,该研究也存在选择偏倚和检出偏倚。然而有价值的是该研究纳入的样本量较大,并使用了多种基本营养参数,评估了术前营养参数和其围术期变化对预后的指导意义。
在此研究中通过多变量分析确定了5种胃癌患者的围术期营养参数(术前BMI水平、术前TLC水平、术前白蛋白水平、术后PNI数值改变和术后TLC改变)来反映患者的营养状况及炎症水平,并作为已知的临床与病理学预后因素以外的独立预后因素。肿瘤预后与机体炎性反应密切相关,包括肿瘤相关炎症细胞释放的炎性介质所致炎性反应和组织坏死引起的非特异性炎症反应。TLC因其检测简便为常用指标,其减少会抑制肿瘤杀伤细胞的功能,增加远处转移的风险。2015年发表于《World Journal of Gastroenterology》杂志上的《Novel immunological and nutritional-based prognostic index for gastric cancer》一文即已指出术前PNI可以作为胃癌病人术后总生存率的独立预后因素;低蛋白血症为恶性肿瘤不良预后的相关因素;低PNI反映的营养不良还与病人免疫抑制相关。
2017年中华医学会肠外肠内营养学分会发布的《肿瘤患者营养支持指南》指出,肿瘤患者的营养支持已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分,营养不良不仅影响肿瘤治疗的临床决策,还会增加并发症发生率和病死率,降低患者生活质量,影响患者的临床结局。然而近年国内外有报道热量限制在肿瘤患者中遏制肿瘤的机制以及对肿瘤治疗的影响,看似与其形成矛盾。但实际上,热量限制是指在确保机体不发生营养不良的情况下,限制食物热量或某一成分的含量,从而通过降低机体葡萄糖水平和促细胞分裂增殖的因子水平,以及自噬水平提高来改变细胞代谢过程,抑制肿瘤进展。而营养支持的目的是给机体提供适当的营养底物,减轻代谢紊乱和骨骼肌消耗,改善机体生理和免疫功能,降低促炎细胞因子水平,改善症状,提高生存质量,因此两者之间并无矛盾。围术期的营养支持对于术前已有营养不良和免疫功能低下的患者来说非常重要,因为手术创伤可引起机体分解代谢亢进,使机体处于免疫抑制状态。营养状况的支持并非单纯高热量、高蛋白营养支持,热量限制仅局限于热量,而非其它营养素(蛋白质、微量营养素)的减少。因此,未来如何使用具体的营养学参数对围术期营养水平较差的高风险患者进行危险分层,并通过科学合理的营养支持改善胃癌患者手术预后意义重大。

(编译: 张越;审校: 缪长虹)



参考文献Sung Eun Oh, Min-Gew Choi, Jeong-Meen Seo, et al. Prognostic significance of perioperative nutritional parameters inpatients with gastric cancer.Clinical Nutrition 38 (2019) 870e876.




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