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【麻海新知】静脉注射利多卡因不能改善心脏手术后的神经系统结局

发表于 2019-08-12 13:20:36 | 浏览次数:15192
静脉注射利多卡因不能改善心脏手术后的神经系统结局

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  神经认知功能障碍频繁发生于接受心脏手术的老年患者。高达50%的心脏手术患者出院时可能经历术后认知功能障碍。尽管认知功能障碍可在术后最初几个月有所改善,但可能在术后持续长达5年,导致功能独立性丧失和生活质量下降。心脏术后认知功能障碍的潜在机制尚未完全明了,没有明确的预防和治疗性药物。

   既往报道认为利多卡因对心脏和非心脏手术后认知功能障碍存在有益作用。利多卡因作为1B级抗心律失常药和局麻药可通过血脑屏障,假定其神经保护作用的可能机制包括降低脑代谢、减缓缺血性离子通量、保护脑血流和调节炎性介质。基于这些潜在机制,利多卡因可能通过维持缺血期间脑血流与防止不良的离子通量,改善与再灌注相关的继发性炎性改变,似乎是预防双相模式神经系统损伤的理想药物。

 2019年6月,Anesthesiology刊发美国杜克大学Klinger RY等完成的一项临床研究,对心脏手术患者围术期应用利多卡因是否改善术后神经系统结局进行了探索。

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目的

  探讨术中和术后静注利多卡因持续共48h静注可降低无糖尿病患者体外循环下心脏手术后6周的术后认知功能障碍发生率。

方法

1. 研究人群

  本研究为多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、平行组临床试验。2009年7月至2016年6月,美国3个医学中心共招募受试者478名。患者年龄至少50岁,计划在体外循环下行CABG、瓣膜手术或CABG合并瓣膜手术。

  排除标准包括计划停循环下手术、糖尿病病史、有症状的脑血管病伴残余损害、饮酒过多、吸毒、精神疾患、肾衰竭、肝功能不全、严重肺功能不全、左室射血分数小于20%、术前使用球囊反搏、肝心肺移植者,以及无法读懂和完成认知功能测试或分数不达标的患者。

 受试者被随机分为两个治疗组:①利多卡因组:麻醉诱导后推注利多卡因1mg/kg,随后即刻开始第一小时持续输注利多卡因48μg/(kg·min),第二小时24μg/(kg·min),后面46小时10μg/(kg·min)。②安慰剂组:与和治疗组相同容量和速率变化推注和输注生理盐水。本研究中利多卡因的输注剂量基于该研究组前期的药代动力学研究,保证了其治疗剂量,并避免体外循环下患者可能超过利多卡因的毒性水平。

2. 患者麻醉管理

  麻醉诱导使用咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚,麻醉维持均使用异氟烷。所有患者采用非搏动低温(30℃~32℃)体外循环,膜式氧化器、离心泵加动脉管路过滤器预充晶体液并采用生物活性管道。连续血细胞比容维持在21%或更高。体外循环开始前肝素化(300 U/kg ~400 U/kg)使ACT大于480s。体外循环全程灌注维持在流量2~2.4 L/(min·m2),使平均动脉压维持在50mmHg~80mmHg。

  每15min~30min测定动脉血气维持PaCO2 35mmHg~40mmHg(不考虑温度影响),PaO2150mmHg~250mmHg。大多数患者使用自体血回输。

  在推注利多卡因前(基线)、体外循环结束时、推注后24h和48h取样测定利多卡因水平。监测利多卡因毒性,血浆浓度超过5μg/ml需中止研究。始终保持患者、医疗团队和神经认知功能测定者的设盲,如果因利多卡因水平中止研究则不再设盲。

3. 神经认知功能测试

  神经认知功能测试在基线时(术前)、术后6周和术后1年由对治疗组设盲的有经验的心理医师实施。根据心脏手术后评估神经行为结局的共识声明,以下测试包含在评估组中:①Hopkins语言学习测试;②Randt短故事记忆测试;③基于Wechsler记忆量表的改良视觉重现测试;④基于Wechsler成人智力改良量表的数字测试;⑤轨迹追踪测试。

4. 生活质量和神经系统结局

   为了评估与健康相关的生活质量结局,在基线、术后6周和术后1年给予如下测试:①Duke活动状态指数;②流行病学研究中心-抑郁量表;③状态-特质焦虑量表;④Hopkins症状检查表;⑤短表36;⑥症状限制量表;⑦Duke美国老年人资源和服务程序——日常生活工具活动;⑧认知困难量表;⑨感知社会支持量表;⑩社会焦虑量表。使用美国国立健康研究院卒中量表和西方围手术期神经病学量表评估神经系统结局的变化,并将基线值与6周和1年的术后随访值进行比较。

结果

  478例接受心脏手术的患者被随机分为利多卡因组和安慰剂组(241 vs. 237),分别有27例和24例患者因各种原因失访,最终有420例患者(211 vs. 209)接受了术前和术后6周的认知功能分析。之后又分别有26例和17例患者失访,最终共377例患者(185 vs. 192)接受了术后1年的认知功能分析、生活质量评估和神经功能预后等指标测试。两组患者的基本情况包括年龄、性别、种族等20多项指标,尽管患者为随机分配,但利多卡因组有更多患者为高加索人、射血分数更低和更短的教育年限(3个指标P<0.05),其他基本指标两组间无统计学差异。

1. 主要观察结局(6周认知改变)

   多变量线性回归分析显示,术后6周时420例随访的受试者(211 vs. 209)连续认知评分变化指数无统计学差异[校正平均差(95%置信区间)为0.02(-0.05,0.08);P=0.626]。logistic回归分析显示,术后6周时利多卡因组有41%(211例中有87例)患者出现认知缺陷(至少一个认知领域出现1倍标准差下降),安慰剂组有40%(209例中有83例)患者出现认知缺陷,两组无统计学差异[校正优势比(95%置信区间)为0.94(0.63,1.41);P=0.766]。与术后认知功能障碍可能相关的危险因素包括年龄、术前认知指数,可能的保护因素为受教育年限。两组患者血浆利多卡因浓度术前无差异,体外循环后、术后24h和术后48h利多卡因组血浆浓度高于安慰剂组,且利多卡因浓度均未超过中毒浓度。

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2. 次要观察结局(1年时认知改变)

 多变量线性回归分析显示,术后1年时377例随访的受试者(185 vs. 192)连续认知评分变化指数无统计学差异[校正平均差(95%置信区间)为0.04(-0.05,0.08);P=0.255]。logistic回归分析显示,术后1年时利多卡因组有48%(185例中有88例)患者出现认知缺陷(至少一个认知领域出现1倍标准差下降),安慰剂组有57%(192例中有109例)患者出现认知缺陷,两组无统计学差异[校正优势比(95%置信区间)为0.69(0.45,1.04);P=0.077]。多组比较分析显示,术后6周和1年随访中,两组患者生活质量指标和神经功能预后评分无统计学差异。灵敏度分析也无法证实术后6周利多卡因组患者的认知改变系数和认知缺陷水平和安慰剂组之间有统计学差异。

  此外,两组患者心脏手术相关的不良事件,例如脑卒中、房颤、住院时间延长和死亡等事件,统计学分析显示两组无统计学差异。

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结论

  围术期静脉注射利多卡因输注并不能降低心脏手术后6周时的认知功能下降。

麻海新知的述评

 自20世纪80年代以来,来自实验研究的证据表明利多卡因具有神经保护作用。Evans等首次于1984年在动物模型中证明利多卡因对脑动脉气体栓塞引起的缺血具有保护作用。随后科学家进行多项动物实验和人体试验研究,开始逐步证实静脉注射传统剂量利多卡因对多种神经损伤的模型有保护作用,并开始寻找相关机制。

 本研究未显示利多卡因对神经认知功能有保护作用。既往部分临床试验也未证实利多卡因具有神经保护作用。一些学者提出,多种混杂因素可能影响结果,例如手术类型可能是改变患者认知功能的主要因素。Drewry等指出“直视下”手术会增加大脑气栓风险,从而影响认知功能。本次试验也发现,瓣膜手术患者术后认知功能明显低于于冠脉搭桥手术(P=0.041)。其他因素包括术前认知功能障碍、先天性疾病、脑血栓、脓毒症、血液稀释、高血糖、高体温、未发现的Alzheimer症等。

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 该项研究存在部分缺陷。首先,该研究存在一部分的失访人群,尽管两组失访率接近一致。其次,该研究所评估的认知功能障碍指标可能并不完美。最后,上述试验显示,术后1年时利多卡因组有48%(185例中有88例)患者出现认知缺陷(至少一个认知领域上出现1倍标准差的下降),安慰剂组有57%(192例中有109例)患者出现认知缺陷,两组无统计学差异。由此可见,若增加样本量,很有可能得到具有统计学意义的结果,从而再次证实静脉输注利多卡因的神经保护作用。

(编译 :王委;评述 :朱文忠)



原始文献:Klinger RY, Cooter M, Bisanar T,et al. Intravenous Lidocaine Does Not Improve Neurologic Outcomes after Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2019 Jun;130(6):958-970. doi: 10.1097/ALN.0000000000002668.




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【第105期】脓毒性休克24 h内中心静脉-动脉二氧化碳分压差对评估存在/不存在心脏功能不全患者预后的价值

【第104期】新型插管型喉罩盲探气管插管的临床研究:一种自加压、一次性声门上气道装置

【第103期】递增PEEP肺复张法与低PEEP通气对ARDS患者死亡率的影响

【第102期】血糖仪检测手术室内全麻患者毛细血管和动脉全血血糖的结果准确吗?

【第101期】婴幼儿动脉置管:桡动脉穿刺失败后应首选什么部位的血管?

【第100期】醋酸钠林格液围术期临床应用专家共识

【第99期】全膝关节置换术前单次使用大剂量糖皮质激素的安全性问题

【第98期】Critical Care:亚综合征谵妄对ICU患者预后的影响

【第97期】ANESTHESIOLOGY杂志9月封面论著:围手术期应用加巴喷丁不能降低高龄患者非心脏手术的术后谵妄

【第96期】Allen试验,那些你可能不了解的事

【第95期】心脏手术后ICU中患者谵妄发生的风险预测模型

【第94期】TOF四个刺激恢复时低剂量舒更葡糖对维库溴铵神经肌肉阻滞的拮抗作用

【第93期】3岁前接受全身麻醉是否会对婴幼儿学习和行为能力产生影响?

【第92期】心脏手术中同时长时间低血压和低BIS值(“双低”)与术后死亡、严重并发症及住院时间延长的相关性

【第91期】瞳孔测量指导给药法与常规给药法对术中瑞芬太尼用量的影响

【第90期】全身麻醉与清醒镇静下行急性缺血性脑卒中血管内治疗的预后差异:AnStroke 试验

【第89期】BJA谵妄专题讨论:老年患者术后谵妄与继发性认知功能损害相关

【第88篇】麻醉领域重磅长文:近一年国内外麻醉学领域研究进展

【第87篇】Anesthesiology:全麻下监测疼痛水平的指标,哪些更适合?

【第86期】胸科手术后右颈内静脉导管相关性血栓

【第85期】地塞米松的镇痛效果:外周神经阻滞后外周神经周围与全身给药----系统评价与meta分析

【第84期】术中吸入高浓度氧气与严重呼吸系统并发症的风险

【第83期】颠覆传统观念:蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术,还需要使产妇左倾吗?

【第82期】全身麻醉诱导后与术中早期低血压危险因素的研究

【第81期】JAMA Surgery重磅:术中应用右美托咪定不能预防术后谵妄

【第80期】脑卒中病史患者行非心脏和神经外科的急诊手术 - 心血管不良事件及死亡风险

【第79期】腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞:局麻药中毒的风险

【第78期】目标导向液体治疗能降低择期腹腔镜结直肠手术后肠梗阻发生率吗?

【第77期】择期非心脏手术患者术前血压与术后死亡率有何关系?

【第76期】非心脏手术患者术前脉压与围手术期心肌损伤有关系吗?

【第75期】Anesthesiology大咖综述:肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹

【第74期】口服抗凝药患者严重出血的管理

【第73期】《The Lancet重磅:氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评

【第72期】邓小明教授专访:脓毒症相关研究进展

【第71期】右美托咪定对机械通气的脓毒症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响

第70期】心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响

【第69期】腰麻后不评估运动功能即转出PACU的安全性研究

【第68期】围手术期严重过敏反应:来自英国麻醉医师的观点和经验

【第67期】Anesthesiology封面论著:全膝关节置换术后的镇痛方案

【第66期】《柳叶刀》评论:美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践

【第65期】远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响

【第64期】初始血乳酸值和碱剩余,如何用于创伤患者预后的预测?

【第63期】ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率

【第62期】严重脓毒症和脓毒性休克的液体管理:EGDT还可信吗?

【第61期】心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症,是高还是低?

【第60期】糖皮质激素的围手术期管理:当前的最新临床证据

【第59期】非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系

【第58期】血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响

【第57期】The Lancet 重磅:氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄

【第56期】接受腹部大手术的患者,术中尿量维持多少才满意?

【第55期】择期非心脏手术的衰弱患者收治数量,体现医院的真正水平

【第54期】椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用

【第53期】脑卒中患者接受急诊手术后,心血管事件和死亡风险到底有多大?

【第52期】JAMA重磅:高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关

【第51期】剖宫产术后镇痛:腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润?

【第50期】胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗?

【第49期】两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用

【第48期】院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系

【第47期】病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化

【第46期】雾化吸入氯胺酮,效果怎么样?

【第45期】使用Sellick手法压迫环状软骨,男女大不同

【第44期】JAMA重磅:肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响

【第43期】成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理

【第42期】应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸

【第41期】儿童气管插管套囊,注入什么更好:空气、盐水或碱化利多卡因?

【第40期】邓小明:加强普及现代技术,快速提高我国麻醉安全与质量

【第39期】附加示例的ASA体格状态分级,可提高患者评估的准确率

【第38期】围手术期输血相关循环超负荷:风险因素和临床结局

【第37期】超声引导下腰丛神经阻滞的技术:“三叉戟”和“三叶草”,孰优孰劣

【第36期】麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者

【第35期】以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑

【第34期】围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症

【第33期】奇特的苏醒:异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复

【第32期】氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量

【第31期】局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果:来自循证医学的证据

【第30期】脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议:美国ASA2017最新指南解读

【第29期】术后谵妄防治的证据指南和共识指南:欧洲麻醉学会最新指南解读

【第28期】贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识(2017)

【第27期】患者围手术期吸烟管理:法国、日本最新指南解读

【第26期】预防手术部位感染,麻醉医师可以做什么

【第25期】β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响

【第24期】择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性:来自循证医学的证据

【第23期】甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响

【第22期】外周神经阻滞在单侧全膝关节置换术中的应用

【第21期】地塞米松会增加患者术后感染风险并改变预后吗?

【第20期】氨磺必利:一种极具前景的术后恶心呕吐预防用药

【第19期】心脏术后血管麻痹性休克,怎么选择血管收缩药?

【第18期】深度肌松,能改善肥胖患者腹腔镜下的手术条件吗?

【第17期】长期使用阿片类药物会降低女性生育能力

【第16期】美国FDA最新发布有关小儿麻醉的警告

【第15期】《柳叶刀》重磅研究 | 一岁以下婴儿全身麻醉,放喉罩安全吗?

【第14期】脑损伤患者,为什么会气管拔管失败?

【第13期】欧洲麻醉学委员会:安全用药指南(2017 更新版)

【第12期】妇科开腹术后镇痛:连续双侧肋缘下TAP阻滞

【第11期】AAGBI 2017版《麻醉知情同意指南》:如何进行麻醉风险告知?

【第10期】术中低血压与术后肾损伤、心肌损伤:到底是个啥关系?

【第9期】重磅 | 2016版最新国际脓毒性休克指南,这些精华你要知道

【第8期】外周神经阻滞后神经损伤,都与哪些因素相关?

【第7期】咀嚼口香糖治疗术后恶心呕吐?你真的没看错!

【第6期】低血压+低BIS电子报警,能改善患者麻醉管理和预后吗?

【第5期】大量输血方案:麻醉科医师应该怎么做?

【第4期】你还坚持术前8小时禁食?赶紧学习2017ASA指南吧!

【第3期】麻醉方式真的影响手术患者预后吗?

【第2期】阻塞性睡眠呼吸暂停如何影响面罩通气效果?

【第1期】高血压患者术前需要停用ACEI/ARB药物?




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