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【醉仁心胸】肥胖患者肺癌术后疼痛的敏感性增加

发表于 2019-08-21 11:54:37 | 浏览次数:125379
肥胖患者肺癌术后疼痛的敏感性增加
编译:徐欢 ;审校 :吕欣

上海市肺科医院麻醉科


引言

肺癌是全球最常见的癌症,2012年新病例为180万,中欧和东欧的发病率最高(每10万人中有53.5例)。肺癌的高发病率引发了重大的临床,经济和社会问题,例如,2012年有超过160万人死于肺癌,预计到2035年这一数字将增加到300万(Ferlay等,2015)。肥胖是另一个全球性的健康问题。2014年,有11%的成年男性和15%的成年女性为肥胖。这一比率几乎是35年前的两倍(世界卫生组织,2014)。虽然肥胖不是肺癌的明确危险因素(Rivera等,2015),但由于两者较高的基线频率,肺癌和肥胖并存是常见的(Faeh等,2018)。在大约15-20%的非小细胞肺癌患者中,手术治疗是可行的(Skrzypski等,2014,Jones等,2015)。对于大多数肺癌患者,可以通过及时的诊断检查和外科护理进行手术治疗(Royal College of Physicians,2019)。
胸外科手术后患者发生术后疼痛的风险很高(Borys等,2018)。关于肥胖与疼痛关系的研究仍存在争议(Guneli等,2010)。疼痛感知通常被称为疼痛阈值,据报道肥胖和非肥胖者的疼痛阈值不同; 然而,结果并非单向:与非肥胖患者相比,观察到肥胖患者的疼痛阈值增加和减少(Torensma等,2016)。同样,有其他报告慢性疼痛与肥胖之间可能存在双向关系(Okifuji等,2010,Janke和Kozak,2012,Cooper等,2018))。有强烈慢性疼痛的患者更常发生与肥胖相关的进食障碍,例如夜间进食或由于情绪状态而过度摄入食物(Godfrey等,2018)。在一些患者中,慢性疼痛导致食物摄入增加,而在肥胖患者中,这种情况是非肥胖患者的三倍(Bigand和Wilson,2019)。
增加体重和慢性疼痛的发病率升高之间也存在密切关系。在病态肥胖者中,慢性疼痛的发病率是非肥胖者的四倍(Hitt等,2007)。在最近的一项研究中,肥胖似乎是不同类型慢性疼痛的预测因子之一,例如颈部疼痛,后背痛和经常性头痛(Jiménez-Trujillo等,2019)。与肥胖因素相关,机体紊乱,化学介质,抑郁,睡眠障碍和生活方式都可能与体重过剩对慢性疼痛的负面影响有关(Okifuji和Hare,2015)。
因此,评估肥胖如何影响肺癌患者术后疼痛的严重程度非常重要。仔细查阅与接受外科手术的肥胖和非肥胖肺癌患者疼痛相关的文献,未发现有任何研究。因此,该研究的目的是提供肥胖和非肥胖肺癌患者从手术后不久到出院时所经历的疼痛的初步评估。一个附带问题是目前的疼痛管理实践,包括减轻疼痛的药物。

研究样本和方法

对112名患者(49名女性,63名男性),年龄在40-84岁(平均65±6.9岁)的简易样本进行了评估。他们的体重指数(BMI)范围为15.6至42.9 kg/m2,平均值为29.5±5.83 kg/m2。有50名肥胖患者(44.6%; BM>30 kg/m2)和62名非肥胖患者(55.4%),包括30名超重患者(26.8%; BMI 25-29.9 kg/m2),30名正常体重患者(26.8%; BMI 20-24.9 kg/m2),2名体重不足患者(1.8%; BMI<20 kg/m2)。腺癌患者41例(36.6%),鳞状细胞癌患者40例(35.7%),肺转移患者16例(14.3%),大细胞癌患者9例(8%),腺鳞癌患者3例(2.7%),类癌患者3例(2.7%)。
55例患者(49.1%)行胸廓切开术,包括5例全肺切除术,34例肺叶切除术和17例楔形切除术。57例患者(50.9%)行视频辅助胸腔镜手术(VATS),包括53例肺叶切除术和4例楔形切除术。胸廓切开术组和VATS组在BMI方面无显著差异(29.6±5.3 kg/m2和28.4±5.7 kg/m2)。
手术后的常规镇痛治疗具体参照医院和国家指南(Misiołek等,2014)。使用视觉模拟评分(VAS)评估患者个体疼痛强度,其评分为0(无疼痛)至10(难以想象的疼痛)。所有患者在手术期间静脉给予0.05mg/kg芬太尼。另外,椎旁输注0.25%(4ml/h)布比卡因,且术后持续输注直到胸腔引流管拔除。手术后,静脉输注1%(1ml/h)吗啡,每12小时静脉注射酮洛芬100mg,每6h静脉注射吡格列(或对乙酰氨基酚)1g。
如果VAS疼痛评分大于4,则吗啡的剂量增加至2ml/h,布比卡因增加至8ml/h。如果疼痛评分不超过2,那么吗啡的剂量减少到0.5 ml/h,布比卡因减少到2 ml/h。如果疼痛评分下降至3-5,则个体化应用酮洛芬和吡格列或对乙酰氨基酚。
去除椎旁导管后,静脉注射吗啡,每4h皮下注射5mg;继续使用酮洛芬和吡格列或对乙酰氨基酚治疗。疼痛评估由两名评分员独立完成:手术后不久(第O天)由护士进行评估,出院时(第D天)由医生进行评估。在第D天,评分员不清楚第O天的分数。比较肥胖组(BMI≥30kg/m2)和非肥胖组(BMI <30kg/m2)的结果。
应用第12版统计学软件(StatSoft,Inc)进行统计学分析。用Kolmogorov-Smirnov检验检测变量的正态性。使用Student's t检验比较数据。采用平均值+标准差,且接受p <0.05 的α显著性水平。

结果

表1显示了肺癌手术后肥胖和非肥胖患者组的比较。两组的男女比例相似。两组患者的年龄和身高相似。正如预期的那样,体重和BMI的差异具有统计学意义。在肥胖组中,接受胸廓切开术或VATS没有显著的统计学差异。

住院时间为4至78天。肥胖和非肥胖患者的平均住院时间相似(表2)。在肥胖、超重和正常体重/体重不足患者组中,住院时间的差异不显著(表3)。

在第O天和第D天,所有患者的疼痛强度在0到8之间,并且在第O天的平均强度为3.9±1.3,在出院时第D天的平均强度为3.2±1.3。在整个组中,肥胖、超重和正常体重患者在早晨/午后(6:00-14:00)和下午/夜晚(18:00-02:00)记录的值之间的疼痛评分没有显著差异。

在第O天,29名患者(26%)有严重疼痛(评分> 4)。手术后不久,有严重疼痛的患者评分超过4,相比其余患者BMI较高(31.8±5.6 kg/m2 vs 28.8±5.2,p <0.01)并且住院时间更长(13.0±13.6天vs 9.5±3.6天,p <0.05)。在第o天(平均5.6±0.9)疼痛强度超过4的患者在第d天仍然遭受剧烈疼痛(平均4.9±1.2)。<>
在手术后不久和出院时,肥胖患者的疼痛明显强于非肥胖患者(表2)。
肥胖患者手术后不久和出院时疼痛强度(平均BMI 34.1±3.2 kg/m2)均高于超重患者(平均BMI 27.4±1.6 kg/m2),超重患者的疼痛强度大于正常体重和体重不足患者(平均BMI 22.6±2 kg/m2); 数据如表3所示。
考虑到肥胖组和非肥胖组中开胸和VATS频率的轻微差异,在接受开胸手术和VATS的患者中分别比较疼痛强度(表4)。与非肥胖患者相比,肥胖患者在第O天和第D天的疼痛更强烈,无论何种手术方式:开胸手术或VATS。

手术后不久(第O天),最剧烈的疼痛是接受开胸手术的肥胖患者组(4.9±1.3),非肥胖患者接受VATS时疼痛最轻微(3.0±0.8)。在出院时(第D天),接受开胸手术的肥胖患者(4.5±1.4)疼痛最强烈和接受VATS的非肥胖患者疼痛最轻微(2.3±0.6)。在第O天和第D天,使用VAS评估肥胖患者的疼痛强度超过非肥胖患者的疼痛强度约两个点。

讨论

我们的研究结果表明,手术治疗肺癌后的肥胖患者在术后期间比非肥胖患者更容易产生疼痛,包括第O天和第D天。这一发现与手术类型无关,无论是胸廓切开术还是VATS。
在一些比较各种外科手术后的疼痛敏感性(Rashiq和Dick,2014)的其他研究中观察到类似的结果,但不是所有的研究。最近报道了在全关节置换术后,与非肥胖患者相比,肥胖患者早期术后疼痛更严重(Campbell等,2018)。在使用固定器具放置进行正畸治疗后,肥胖患者第一周口面部疼痛比非肥胖患者更严重(Saloom等,2018)。肥胖与乳房切除术后第一个月更强烈的疼痛有关(Fecho等,2009),也与乳房切除术后更常发生的神经性疼痛有关(Smith et al。,1999))。肥胖症似乎是青少年脊柱侧弯术后长期疼痛的一个因素,如通过长期服用阿片类药物所示(Yang和Werner,2018)。
然而,在接受全髋关节置换术的患者中,肥胖与术后疼痛增加无关(Motaghedi等,2014)。对于退行性脊柱病变手术患者术后阿片类药物消耗的回顾性分析显示,肥胖和非肥胖患者之间没有差异(Narain等,2018)。
还有一些关于肥胖与非术后慢性疼痛关系的研究,表明肥胖患者的疼痛阈值较低(Stone和Broderick,2012)。肥胖与慢性疼痛独立相关,如最近在4,993人多变量优势比为2.09的研究中显示(以95%置信区间1.20-3.640计算)(Yamada等,2018)。肥胖似乎是一个与神经性疼痛相关的因素,与肌肉骨骼引起的慢性疼痛无关,诸如骨关节炎或后背痛(Hozumi等,2016)。在患有糖尿病性多发性神经病变的患者中,肥胖与更严重的疼痛相关(Spallone等,2011)。与患有纤维肌痛的非肥胖患者相比,在肥胖者中发现疼痛阈值降低(Neumann等,2008 ; Okifuji等,2010 ; Kim等,2012)。患有纤维肌痛的肥胖女性比非肥胖的纤维肌痛女性患者遭受更多的慢性疼痛(Koçyiğit和Okyay,2018)。
然而,实验数据给出了相反的结果。在动物实验中,由热刺激引起的疼痛表明与饮食诱导的肥胖相关的疼痛阈值增加(Ramzan等,1993)。与非肥胖者相比,肥胖者皮肤压力引起的疼痛较小(Khimich,1997)。在另一项研究中,肥胖患者的疼痛阈值低于非肥胖患者,这是对压力刺激的反应,而不是热刺激(Tashani等,2017)。与非肥胖者相比,用于引起疼痛的电刺激显示肥胖人群的疼痛阈值增加(Zahorska-Markiewicz等,1983 ; Miscio等,2005 ; Dodet等,2013)和减少(Pradalier等,1982)。
肥胖和非肥胖患者疼痛阈值不同的原因尚未阐明。慢性炎症状态与肥胖有关(Divella等,2016),因此可以部分解释超重和疼痛之间的关系。
据报道,由于巨噬细胞积聚释放炎症介质引起的全身性炎症在肥胖症中比在非肥胖症患者中更严重,这可能有助于降低肥胖患者的疼痛阈值(Weisberg等,2003)。
最近,在脂肪因子(即与慢性炎症状态和肥胖相关的细胞因子)如瘦素,脂联素和抵抗素中,仅发现抵抗素的血清水平与接受剖腹手术患者的疼痛严重程度相关(Hozumi等,2018)。在最近的另一项研究中,发现肥胖与改变疼痛敏感性的遗传多态性有关,因此表明慢性疼痛可能与肥胖和遗传因素有关(Elmallah等,2018)。
该文作者推测,肥胖患者疼痛阈值降低的原因之一可能是夜间低氧血症:这些肥胖患者中睡眠呼吸暂停的比例很高,通常未确诊和未治疗。已有研究表明,由于阻塞性睡眠呼吸暂停和呼吸不足导致的夜间动脉氧饱和度降低与疼痛增加有关(Doufas等,2013)。慢性复发性低氧血症与疼痛敏感性增加之间的关系需要进一步评估。
超过四分之一的患者(26%)在全身麻醉后患有严重疼痛(VAS评分超过4分)。这些患者的BMI高于疼痛较轻的患者(31.8±5.6 kg/m2 vs 28.8±5.2,p <0.01)。患有需要镇痛药干预疼痛的严重疼痛的患者比例根据患者群体而变化。一项包含1,736名患者的大规模回顾性研究发现,对于研究中28.5%的患者,肥胖是需要干预的术后疼痛的独立因素(优势比1.683; 90%CI 1.226-2.310; p = 0.001)(Mei等,2010)。
我们所有的患者都接受了最好的镇痛治疗,主要是由护士监督,并在需要时由医生进行调整。在其他中心,术后镇痛治疗不满意的问题仍未得到解决(Mędrzycka-Dąbrowska等,2016 ; Borys等,2018 ; Tomaszek和Dębska,2018)。
在我们的患者中,注意到第O天和第D天疼痛强度的高度分级。这一发现证实了疼痛感知的个体差异。
在肥胖和非肥胖患者中,我们的患者在肺癌手术后住院时间相似。这与最近对接受肺叶切除术的肺癌肥胖和非肥胖患者的研究一致(Wang等,2018)。然而,全麻术后早期严重疼痛的患者(其BMI也较高)的住院时间明显长于疼痛较轻的患者。
在接受开胸手术或VATS的患者组中,肥胖和非肥胖患者的疼痛感有显著差异,证实了我们的发现疼痛敏感性与BMI增加密切相关。应提到VATS和开胸手术后患者疼痛强度的可能差异。一般而言,VATS被认为与开胸手术相比疼痛较轻的手术(Bendixen等,2016,Fang等,2018)。然而,最近在肺癌患者中报道,VATS与开胸手术之间的术后疼痛评分没有差异(van der Ploeg等,2019)。
本研究的证据强度是在对照组中研究患者的数量适当。另一个是在手术后和出院时很快对疼痛强度进行双重检查。
该研究的主要局限是仅使用一个量表来确定术后疼痛强度。然而,使用的VAS量表是我们医院手术室疼痛评估的常规量表,护士和医生都熟悉。神经性疼痛通常在胸部手术后延迟7天发生并且此后持续存在(Homma等,2018); 因此,神经性疼痛的量表可以在住院结束时使用,因为我们患者的平均住院时间为10.4±7.7天。然而,这不允许重复评估疼痛强度,因为该研究没有扩展到患者的门诊护理。
未来研究方向
进一步评估肥胖和非肥胖组患者的延迟性疼痛,主要是神经性疼痛,这将是很有趣的。
考虑到肥胖者由于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症而在睡眠期间发生低氧血症或通气不足的风险很高(Brzecka和Davies,1993),并且在胸外科手术后常规用于镇痛的阿片类药物可能独立地导致或加重睡眠呼吸暂停和睡眠通气不足(Macintyre等,2011),需要进一步研究胸廓切开术或VATS后肥胖患者睡眠期间呼吸功能不全的风险。

结论

接受肺癌手术的肥胖患者在术后期间比非肥胖患者更容易发生疼痛,这一观察结果可能表明BMI增加的患者对疼痛的敏感性更高。手术后早期的剧烈疼痛与出院时持续剧烈疼痛的可能性较高相关。肥胖肺癌患者术后应进行更严格的镇痛治疗监督,以防止患者遭受更严重的疼痛。


“醉仁心胸”点评
肺癌是目前全球最常见的癌症,发病率和死亡率较高,而肥胖是另一个全球性的健康问题,两者虽然没有明确的关系,但是常常并存。对于大多数肺癌患者而言,可以通过及时的检查和诊断进行手术治疗。然而,胸外科手术后患者发生术后疼痛的风险很高,关于肥胖与术后疼痛关系的研究仍存在争议。
本研究结果显示,肥胖患者肺癌手术治疗后比非肥胖患者更容易产生疼痛,包括手术后不久直到出院。这一发现与手术类型无关,无论是胸廓切开术还是VATS。这一观察结果表明BMI增加可能与疼痛的敏感性增高有关。通过本文提示我们对于肥胖肺癌患者术后应进行更严格的镇痛治疗,但是肥胖者由于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症而在睡眠期间发生低氧血症或通气不足的风险很高,且在胸外科手术后常规用于镇痛的阿片类药物可能独立地导致或加重睡眠呼吸暂停和睡眠通气不足,这给肥胖患者术后镇痛带来难题,既要减少肥胖患者阿片类药物的使用,又要对肥胖患者术后镇痛治疗更关注,术中或术后神经阻滞的使用可能是一个很好的解决方法。
该研究的主要局限是仅使用一个VAS量表来确定术后疼痛强度。其次,也未进行术后慢性疼痛的评估,这也未来的一个很好的研究方向。


(编译:徐欢;审校:吕欣 )



原始文献:Majchrzak M, Brzecka A, Daroszewski C, Błasiak P, Rzechonek A, Tarasov VV,Chubarev VN, Kurinnaya AS, Melnikova TI, Makhmutova A,Klochkov SG, Somasundaram SG, Kirkland CE, Aliev G. Increased Pain Sensitivity in Obese Patients After Lung Cancer Surgery. Front Pharmacol. 2019 Jun 14;10:626. doi:10.3389/fphar.2019.00626.






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