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【骨麻征途】预防TKA后静脉血栓:阿司匹林vs. 其他抗凝药物

发表于 2019-08-28 10:29:28 | 浏览次数:12370
预防TKA后静脉血栓:阿司匹林vs. 其他抗凝药物
摘译:李文迁;点评:袁红斌

海军军医大学附属长征医院

全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty,TKA)后存在的一大风险是静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism,VTE),包括肺动脉栓塞(Pulmonary Embolus, PE)。在TKA术后单独使用阿司匹林来预防静脉血栓栓塞症(VTE)的策略尚存争议。美国胸科医师学会倾向于使用低分子肝素(LMWH),而美国骨科医师协会认为没有足够的证据支持该建议。研究发现接受阿司匹林治疗的髋部骨折患者的VTE事件显著减少,但在髋关节或膝关节置换的患者中未得到相同结论。拟定随机临床试验来比较不同的预防策略是非常困难的,因为VTE的发生率较低。阿司匹林给药简单、安全,不需要监测。虽然大多数骨科医生认为低分子量肝素最有效,但阿司匹林最容易使用,出血或伤口并发症的风险最低。当然,阿司匹林也便宜得多。本研究的目的是确定阿司匹林作为单一药物在降低TKA术后发生VTE或出血事件的风险方面是否不如其他抗凝药物。

方法

这是一项回顾性队列研究,流程图见图1。纳入41537名于2013年4月1日至2015年10月31日期间接受TKA的患者。其中668(1.6%)例不使用阿司匹林或抗凝剂;12831(30.9%)例仅使用阿司匹林;22620(54.5%)例仅使用抗凝药物(如低分子肝素、华法林和Xa抑制剂);5418(13.0%)例同时使用阿司匹林和抗凝治疗。大多数患者也使用间歇性气动加压装置。
主要结局指标为术后90天内首次发生的PE、VTE或死亡,次要结局指标为术后90天内发生的出血。

图1数据分析的流程图

结果

据库中有49221例TKA病例,其中41537例符合纳入标准(图1)。手术由374名外科医生在29家医院进行。研究人群的特征详见表1。从药物的应用趋势来看,单独使用阿司匹林的患者呈增加趋势,见图2。
表1研究人群的特征(N=41537)


图2各类药物的应用趋势
结果显示,41537例患者中发生VTE的有573(1.38%)例,出血457(1.10%)例;未接受预防性药物的668例中有32(4.79%)例发生VTE,10(1.50%)例发生出血;仅使用阿司匹林的有149(1.16%)例发生VTE,116(0.90%)例发生出血;仅使用抗凝药物的有321(1.42%)例发生VTE,258(1.14%)例发生出血;同时使用阿司匹林和抗凝治疗的有71(1.31%)例发生VTE,73(1.35%)例发生出血(表2,3)。与其他抗凝药物相比,仅使用阿司匹林对VTE的预后无不良影响、对并发症出血也无不良影响。
表2静脉血栓栓塞预防性治疗组间未调整结果
表3主要结局(静脉血栓栓塞/死亡)和次要结局(出血事件)的比值比

结论

在接受TKA的患者中,预防性使用阿司匹林对术后VTE的发生率和死亡率方面的影响并不亚于其他抗凝药物。

骨麻征途的点评

静脉血栓栓塞(VTE)是全膝关节置换术(TKA)后公认的风险。虽然几乎所有骨科医生都同意药物预防,但对于最佳药物方案仍存在重大分歧。在过去十年中,TKA后使用阿司匹林预防VTE越来越多;然而,由于支持这种方法的研究存在局限性且质量较低,其安全性和有效性仍不确切。两项荟萃分析发现预防性使用阿司匹林的总体VTE发生率较低,但各研究间给药方案不同。Cafri等人发现,阿司匹林与依诺肝素、磺达肝素或华法林相比,在有效性或安全性方面没有差异。这一期的JAMA Surgery进一步支持阿司匹林的使用,并提供了一些指导说明。
但是,本研究为回顾性队列研究,受到选择偏差和残余混杂的潜在限制:没有所选择的预防性药物的标准;研究人群特征 (如体重指数、性别、种族、出血障碍或VTE病史)和组间治疗方案(如手术入路、麻醉类型、氨甲环酸或间歇性气动加压装置的使用) 存在显著差异。因此仅仅基于这项研究,将其结论推广到所有患者是不恰当的。
2016年发表的《中国髋 、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》中,推荐按照患者是否应用氨甲环酸,术后6 h以后根据患者引流量的变化来应用抗凝血药。但是对于应该使用哪种药物、多少剂量,并没有给出明确的推荐。究其原因,可能还是因为缺乏高质量的临床研究的证据支持。

(摘译:李文迁;点评:袁红斌)


原始文献:Hood Brandon R,Cowen Mark E,Zheng Huiyong T et al. Association of Aspirin With Prevention of Venous Thromboembolism in Patients After Total Knee Arthroplasty Compared With Other Anticoagulants: A Noninferiority Analysis.[J] .JAMA Surg, 2019, 154: 65-72.



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