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【麻海新知】剖宫产手术中可避免的全身麻醉相关不良事件及影响因素

发表于 2019-09-02 10:56:28 | 浏览次数:12763
剖宫产手术中可避免的全身麻醉相关不良事件及影响因素

  与神经轴索麻醉相比,全身麻醉用于剖宫产术显著增加母体死亡、心搏骤停、麻醉相关并发症和术后切口感染等不良事件的发生风险。还有研究表明,全身麻醉能增加剖宫产术后深静脉血栓和肺栓塞的风险。鉴于母体风险的增加,美国麻醉医师学会产科麻醉实践指南2007和2016版均强调,剖宫产术使用神经轴索阻滞技术优于全身麻醉,并应该优先考虑选择神经轴索阻滞技术运用于大部分的剖宫产手术。因此,没有临床全麻指征却采用全麻剖宫产者,其相关风险是否增加,存在何种关联,目前尚不清楚。来自美国纽约哥伦比亚大学医学院Jean Guglielminotti对此展开研究,相关结果发表于2019年6月Anesthesiology杂志。

背景

  与神经轴索麻醉相比,全身麻醉用于剖宫产与母体发生不良事件的风险增加存在关联。减少剖宫产术时可避免的全麻能够提高产科麻醉的安全性。本研究调查了剖宫产手术中本可避免的全身麻醉的不良事件、发展趋势及影响因素。

方法

 回顾分析2003-2014年纽约州立医院没有临床全麻指征或神经轴索麻醉禁忌的剖宫产病例。不良事件包括麻醉并发症(全身性、神经轴索相关以及药物相关)、手术切口感染、静脉血栓、全因死亡和心搏骤停。如果与死亡、器官衰竭或住院时间延长相关,定义为严重麻醉并发症。

结果

 在研究期间,分析466014例剖宫产中没有临床全麻指征或神经轴索麻醉禁忌的病例,其中26431(5.7%)例完全采用全麻完成剖宫产手术。可避免的全麻比例从2003-2004年间的5.6%减少至2013-2014年间的4.8%(减少14%,P<0.001=。可避免的全麻与显著增加的麻醉并发症(调整后的OR 1.6; 95%CI, 1.4 - 1.9)、严重麻醉并发症(调整后的OR,2.9; 95%CI, 1.6 -5.2)、手术切口感染(调整后的OR,1.7; 95%CI, 1.5 -2.1)以及静脉血栓(调整后的OR,1.9; 95%CI, 1.3 -3.0)存在相关性,但没有死亡和心博骤停。相对于神经轴索分娩镇痛率≥75%的医院,可避免的全麻的调整后OR分别增加到1.3(95%CI,1.2-1.4)、1.6(95%CI,1.5-1.7)和3.2(95%CI,3.0-3.5),对应神经轴索分娩镇痛率降至50-74.9%、25-49.9%和小于25%。

表1.全麻剖宫产的临床指征

表2 有或无临床全麻指征的全麻剖宫产出院患者比较


表3 2003至2014年纽约州未记录临床全麻指征剖宫产住院患者的不良数据比较

结论

  在该项研究队列中,44%的全麻剖宫产术可避免使用全麻。全麻的使用与母体不良事件和风险增加相关,包括静脉血栓等。与神经轴索麻醉相比,本可避免的全身麻醉用于剖宫产术增加产妇不良预后的风险。神经轴索麻醉技术使用率低,是医院层面对可避免全麻的剖宫产手术采用全身麻醉最强烈的预测因子之一。

麻海新知评述

  相较于椎管内麻醉,剖宫产手术采用全身麻醉可显著增加产妇及新生儿的风险,包括麻醉相关并发症、外科并发症以及全身性严重并发症等。因此,各种临床实践指南均建议在剖宫产手术中首先选择椎管内麻醉。但对一些本身存在严重疾病或特殊产科情况以及椎管内麻醉禁忌症的产妇,从风险和获益的角度上,则必须优先考虑全身麻醉——即使其增加以一定的风险因素,也在临床可接受的范围内。

  然而,对于没有临床全身麻醉指征而采用全身麻醉实施剖宫产手术的相关不良事件及其风险因素,临床仍知之甚少。来自美国哥伦比亚大学的研究团队对此做了研究,回顾性分析美国纽约州内从2003年1月1日至2014年12月31日整整12年间所有有记录的没有指征的全身麻醉剖宫产手术,得出了全身麻醉显著增加麻醉相关并发症、手术切口感染、静脉血栓等的风险,但不包括死亡和心搏骤停。

  此外,研究还得出一些比较有意思的结果。没有指征的剖宫产手术全身麻醉率从2003-2004年的5.6%降至2013-2014年的4.8%,但不包括高分娩量(>2500年分娩量)医院和少数族裔产妇。可避免的剖宫产全身麻醉中,与患者相关因素包括年龄<19岁、少数民族和种族、医疗补贴和医疗保险受益人、既往或妊娠相关疾病史、非择期入院以及周末入院。与医院相关因素包括综合性医院、教学医院、较高新生儿医疗水平医院、椎管内分娩镇痛率较低的医院、分娩率高的医院。

  该研究回顾性采用医疗系统所记录数据进行分析,并非通过具体住院病历的调取进行研究,因而可能有部分有指征的全身麻醉被统计入内。同样,一些因其他因素采用全身麻醉的病例可能也被统计入内,如患者要求全身麻醉,或椎管内麻醉失败,或效果不佳不能满足手术需要而采用全身麻醉等。

  近年来,随着我国生育政策的改变以及社会生育状况的变化,高龄、高危、多次生育、多胎等产妇不断增加,剖宫产手术采用全身麻醉的数量也在增加。由于我国国情不同于西方国家,产科、麻醉等技术的发展也不同,对无全身麻醉指征的剖宫产手术采用全身麻醉的控制相当严格,本文研究结果对我国国内的产科麻醉指导有限。鉴于我国庞大的人口基数,分娩总量巨大,随着麻醉专业水平的不断提高,剖宫产手术中全身麻醉的比率也将不断增加。为避免不必要的母体和胎儿的并发症及相关风险,在临床产科麻醉中严格把握全身麻醉指征,进一步保障产科麻醉和手术安全非常重要。

(编译 沈镀; 评述 侯炯)


原始文献:Guglielminotti J, Landau R, Li G. Adverse Events and Factors Associated with Potentially Avoidable Use of General Anesthesia in Cesarean Deliveries. Anesthesiology. 2019 Jun;130(6):912-922. doi: 10.1097/ALN.0000000000002629.




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【第74期】口服抗凝药患者严重出血的管理

【第73期】《The Lancet重磅:氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评

【第72期】邓小明教授专访:脓毒症相关研究进展

【第71期】右美托咪定对机械通气的脓毒症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响

第70期】心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响

【第69期】腰麻后不评估运动功能即转出PACU的安全性研究

【第68期】围手术期严重过敏反应:来自英国麻醉医师的观点和经验

【第67期】Anesthesiology封面论著:全膝关节置换术后的镇痛方案

【第66期】《柳叶刀》评论:美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践

【第65期】远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响

【第64期】初始血乳酸值和碱剩余,如何用于创伤患者预后的预测?

【第63期】ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率

【第62期】严重脓毒症和脓毒性休克的液体管理:EGDT还可信吗?

【第61期】心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症,是高还是低?

【第60期】糖皮质激素的围手术期管理:当前的最新临床证据

【第59期】非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系

【第58期】血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响

【第57期】The Lancet 重磅:氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄

【第56期】接受腹部大手术的患者,术中尿量维持多少才满意?

【第55期】择期非心脏手术的衰弱患者收治数量,体现医院的真正水平

【第54期】椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用

【第53期】脑卒中患者接受急诊手术后,心血管事件和死亡风险到底有多大?

【第52期】JAMA重磅:高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关

【第51期】剖宫产术后镇痛:腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润?

【第50期】胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗?

【第49期】两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用

【第48期】院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系

【第47期】病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化

【第46期】雾化吸入氯胺酮,效果怎么样?

【第45期】使用Sellick手法压迫环状软骨,男女大不同

【第44期】JAMA重磅:肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响

【第43期】成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理

【第42期】应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸

【第41期】儿童气管插管套囊,注入什么更好:空气、盐水或碱化利多卡因?

【第40期】邓小明:加强普及现代技术,快速提高我国麻醉安全与质量

【第39期】附加示例的ASA体格状态分级,可提高患者评估的准确率

【第38期】围手术期输血相关循环超负荷:风险因素和临床结局

【第37期】超声引导下腰丛神经阻滞的技术:“三叉戟”和“三叶草”,孰优孰劣

【第36期】麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者

【第35期】以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑

【第34期】围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症

【第33期】奇特的苏醒:异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复

【第32期】氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量

【第31期】局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果:来自循证医学的证据

【第30期】脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议:美国ASA2017最新指南解读

【第29期】术后谵妄防治的证据指南和共识指南:欧洲麻醉学会最新指南解读

【第28期】贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识(2017)

【第27期】患者围手术期吸烟管理:法国、日本最新指南解读

【第26期】预防手术部位感染,麻醉医师可以做什么

【第25期】β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响

【第24期】择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性:来自循证医学的证据

【第23期】甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响

【第22期】外周神经阻滞在单侧全膝关节置换术中的应用

【第21期】地塞米松会增加患者术后感染风险并改变预后吗?

【第20期】氨磺必利:一种极具前景的术后恶心呕吐预防用药

【第19期】心脏术后血管麻痹性休克,怎么选择血管收缩药?

【第18期】深度肌松,能改善肥胖患者腹腔镜下的手术条件吗?

【第17期】长期使用阿片类药物会降低女性生育能力

【第16期】美国FDA最新发布有关小儿麻醉的警告

【第15期】《柳叶刀》重磅研究 | 一岁以下婴儿全身麻醉,放喉罩安全吗?

【第14期】脑损伤患者,为什么会气管拔管失败?

【第13期】欧洲麻醉学委员会:安全用药指南(2017 更新版)

【第12期】妇科开腹术后镇痛:连续双侧肋缘下TAP阻滞

【第11期】AAGBI 2017版《麻醉知情同意指南》:如何进行麻醉风险告知?

【第10期】术中低血压与术后肾损伤、心肌损伤:到底是个啥关系?

【第9期】重磅 | 2016版最新国际脓毒性休克指南,这些精华你要知道

【第8期】外周神经阻滞后神经损伤,都与哪些因素相关?

【第7期】咀嚼口香糖治疗术后恶心呕吐?你真的没看错!

【第6期】低血压+低BIS电子报警,能改善患者麻醉管理和预后吗?

【第5期】大量输血方案:麻醉科医师应该怎么做?

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【第3期】麻醉方式真的影响手术患者预后吗?

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【第1期】高血压患者术前需要停用ACEI/ARB药物?




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