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【麻海新知】麻醉和镇痛技术与肺切除术后患者ICU非计划转入的关系

发表于 2019-09-09 15:23:45 | 浏览次数:12669
麻醉和镇痛技术与肺切除术后患者ICU非计划转入的关系

  肺切除术患者多为老年患者,且常合并多种心肺合并症,是围术期并发症高发人群,故术后常需入ICU接受治疗。既往研究大多关注肺切除术后房颤或肺损伤,但对ICU非计划入住的关注较少。ICU非计划转入是肺切除术后一个严重并发症,并与死亡率显著增加相关。英国心胸麻醉和重症监护协会(ACTACC)通过实施一项全国性调查,着重就麻醉和镇痛技术的选择与肺切除术后患者ICU非计划转入的关系,进行了回顾性研究。研究结果刊发于2019年9月Anaesthesia杂志。

背景

  ICU非计划转入,与极高风险或行重大手术后计划转入ICU不同。前者通常与死亡率显著增加相关,尤其是需重新气管插管和机械通气的患者。ACTACC对肺切除术后ICU非计划转入进行一项为期两年的全国性调查,以确定ICU非计划转入率、患者基本特征、死亡率和后续ICU结局等疾病负担。

方法

  对2013年和2014年间在英国医院接受肺切除手术的患者,进行一项针对所有研究的多中心回顾性队列研究。34个中心中有16个同意参加并提供数据。中心提供分子数据(肺切除后入ICU的患者)和分母数据(全部接受肺切除术未入ICU的患者)。基于研究目的,将分子定义为“ICU非计划转入和需要有创机械通气和/或肾脏替代治疗”,排除因预防性需要而入住ICU但最终不需要ICU干预的患者。患者手术后没有立即拔管并转移到ICU进行机械通气和术后机械通气持续时间超过12小时被列为“ICU非计划转入”。记录每个“病例”(患者)的详细数据,满足ICU非计划转入治疗标准)、基本特征(包括年龄、性别、切除类型、手术部位、肺功能检查结果、合并症和胸腔镜结果、麻醉和手术技术、入院原因和ICU结局)。

结果

 共有11208例患者在16个中心接受肺切除手术,其中253例患者为ICU非计划转入,占比2.3%(95%CI  2.0-2.6%)。ICU入住率与肺切除总例数的漏斗图的可视化分析(图1)显示,16个英国中心所提供的数据没有明显的异常值。

图1 各中心ICU非计划转入率。每个数据点代表1个中心。其中,最大的中心入住率显示为异常值,其ICU入院率低于平均3个 SD值。

  该研究纳入的11208例患者中,共有7431例患者获得的数据较全,包括 7178例对照组和253例ICU非计划转入病例。患者基本特征和手术数据如表1所示。肺切除术后入住ICU的患者年龄较大,女性更多,肺切除范围更大。接受胸腔镜手术(VATS)的患者入住ICU可能性更低。入住ICU治疗的患者住院时间和死亡率显著增加(表1)。

表1  7431例接受肺切除术的患者基本本征和手术结果

  ICU非计划转入治疗的绝大多数患者接受机械通气(234, 94.7%),主要原因是呼吸衰竭(171, 68.1%)。呼吸衰竭最常见原因是肺部感染(69%,27.3%)和痰液潴留(39%,15.4%)。ICU非计划转入治疗的患者住院死亡率为29.0%(95%CI  23.2-35.3%),未入ICU治疗的患者仅为0.03%(95%CI 0.01-0.10%)(P<0.001)。

  4070例对照组患者和248例ICU患者接受麻醉(吸入或TIVA麻醉)。多变量分析显示,接受TIVA麻醉的患者术后ICU非计划转入的可能性,低于接受吸入麻醉的患者(OR 0.50, 95%CI 0.34-0.70)。多变量模型分析也发现,TIVA麻醉较吸入麻醉患者的 ICU非计划转入率显著降低(表2)。

表2 麻醉和镇痛技术对肺切除术后ICU非计划转入率的影响

  3436例对照组患者和247例ICU患者中有区域麻醉的数据。其中,1540例患者接受胸段硬膜外阻滞,990例患者接受椎旁神经阻滞。其余826例患者未接受区域镇痛技术,317例患者接受“其他”技术。多变量分析发现,与椎旁神经阻滞患者相比,接受硬膜外麻醉患者ICU非计划转入的几率较低(OR 0.56, 95%CI 0.41-0.78)。

结论

 麻醉和镇痛技术对肺切除术患者的预后有显著影响。本研究所发现的关联并非直接因果关系,建议实施大样本多中心RCT对本研究所得结果予以进一步探讨。

麻海新知评述

 这项多中心研究是迄今为止针对肺切除术后入住ICU患者的最大研究。本研究所得到的ICU非计划转入率仅2.3%,远小于既往相关报道。这可能与本研究所使用的“ICU非计划转入”严格定义有关,将ICU相关病例限定为严重且亟需ICU治疗的患者,而不包括那些预防或择期计划入ICU的患者。

  显然,ICU非计划转入患者住院时间常延长,死亡率显著增加有关。对接受肺切除术的患者,尽管临床已有部分预防术后呼吸系统并发症的策略,且取得一定成功,但仍缺乏有力的前瞻性研究数据来证明相关呼吸系统并发症的减少。结合临床麻醉工作的实际,常规麻醉和镇痛技术是否影响此类患者的ICU非计划转入呢?本研究结果提示,接受TIVA(与吸入麻醉相比)、胸段硬膜外镇痛(与椎旁神经阻滞相比),可能会显著影响肺切除术患者ICU非计划入住风险。不过,随着VTTS技术的应用,椎旁神经阻滞也日渐流行,且RCT与meta分析表明硬膜外麻醉的并发症发生率高于椎旁神经阻滞。

  本研究结果受多种混杂因素的影响。尽管调整了患者年龄、性别、切除类型和手术方法,但患者基础风险、手术因素、麻醉科医师经验、肺保护性通气的使用、正压或单肺通气的潜在影响,无法一一考虑。此外,镇痛技术和维持麻醉的方式很多情况下都是“个人选择”。因此,精通胸科麻醉的“专家”可能更有信心实施胸部硬膜外阻滞技术,因此有可能带来更积极的结局。

  总之,虽然肺切除术后ICU非计划转入率较低,但后果严重(住院时间明显延长,死亡率增加,对医疗资源利用和费用有显著影响)。本项大型回顾性数据研究表明,TIVA和胸段硬膜外阻滞对肺切除术患者具有明显的保护作用。尽管本研究结果可能对胸科麻醉的当前趋势提出挑战,但结果具有明显的生物学合理性。换言之,胸科麻醉必须考虑这些“旧问题”,并通过大规模前瞻随机对照试验予以进一步探索或确证。

(编译:卜岚;评述 薄禄龙)


原始文献:Shelley BG, McCall PJ, Glass A, et al. Association between anaesthetic technique and unplanned admission to intensive care after thoracic lung resection surgery: the second Association of Cardiothoracic Anaesthesia and Critical Care (ACTACC) National Audit. Anaesthesia. 2019;74(9):1121-1129. doi: 10.1111/anae.14649.






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【第287期术前应用β受体阻滞剂:通过术前血压影响老年患者术后死亡率层级的危险因素

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【第270期控制通气与自主呼吸辅助通气对膈肌结构的影响

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【第132期】qSOFA和SIRS对脓毒症诊断标准和死亡风险预测的比较:系统回顾和meta分析

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【第127期】JAMA: 成人髋关节骨折手术时机对术后30天死亡率有影响吗?

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【第123期】危重患者的谵妄和紧张性精神分裂症

【第122期】幕上脑肿瘤切除术中目标导向液体治疗时的目标究竟是什么?

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【第119期】术后早期活动方案可改善腹腔肿瘤大手术后的运动能力

【第118期】蛛网膜下腔麻醉后低血压是否是老年人心脏功能受损的标志?

【第117期】术中使用纳洛酮可降低瑞芬太尼术后痛觉过敏但不引起术后疼痛

【第116期】肩部手术肩胛上神经阻滞和肌间沟臂丛神经阻滞的应用

【第115期】Surgery综述:结直肠手术围术期疼痛管理

【第114期】JAMA重磅临床指南:成人高血压的预防、检测、评估及治疗

【第113期】BJA综述:我们距离理想的液体治疗究竟还有多远?

【第112期】Anesthesiology封面文章:硬膜外分娩镇痛时芬太尼剂量会影响母乳喂养成功率吗?

【第111期】早期目标导向治疗不能改善脓毒症休克的死亡率

【第110期】心脏手术后谵妄发生与认知功能下降的相关性

【第109期】术后脑电图与谵妄

【第108期】BJA重磅综述:麻醉对婴幼儿神经系统发育影响的最新研究进展

【第107期】髋关节置换术中使用氨甲环酸:单次注射复合持续输注并不优于单次推注

【第106期】去甲肾上腺素和去氧肾上腺素用于蛛网膜下腔麻醉下剖宫产手术期间治疗低血压的剂量-效应研究

【第105期】脓毒性休克24 h内中心静脉-动脉二氧化碳分压差对评估存在/不存在心脏功能不全患者预后的价值

【第104期】新型插管型喉罩盲探气管插管的临床研究:一种自加压、一次性声门上气道装置

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【第96期】Allen试验,那些你可能不了解的事

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【第88篇】麻醉领域重磅长文:近一年国内外麻醉学领域研究进展

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【第84期】术中吸入高浓度氧气与严重呼吸系统并发症的风险

【第83期】颠覆传统观念:蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术,还需要使产妇左倾吗?

【第82期】全身麻醉诱导后与术中早期低血压危险因素的研究

【第81期】JAMA Surgery重磅:术中应用右美托咪定不能预防术后谵妄

【第80期】脑卒中病史患者行非心脏和神经外科的急诊手术 - 心血管不良事件及死亡风险

【第79期】腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞:局麻药中毒的风险

【第78期】目标导向液体治疗能降低择期腹腔镜结直肠手术后肠梗阻发生率吗?

【第77期】择期非心脏手术患者术前血压与术后死亡率有何关系?

【第76期】非心脏手术患者术前脉压与围手术期心肌损伤有关系吗?

【第75期】Anesthesiology大咖综述:肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹

【第74期】口服抗凝药患者严重出血的管理

【第73期】《The Lancet重磅:氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评

【第72期】邓小明教授专访:脓毒症相关研究进展

【第71期】右美托咪定对机械通气的脓毒症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响

第70期】心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响

【第69期】腰麻后不评估运动功能即转出PACU的安全性研究

【第68期】围手术期严重过敏反应:来自英国麻醉医师的观点和经验

【第67期】Anesthesiology封面论著:全膝关节置换术后的镇痛方案

【第66期】《柳叶刀》评论:美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践

【第65期】远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响

【第64期】初始血乳酸值和碱剩余,如何用于创伤患者预后的预测?

【第63期】ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率

【第62期】严重脓毒症和脓毒性休克的液体管理:EGDT还可信吗?

【第61期】心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症,是高还是低?

【第60期】糖皮质激素的围手术期管理:当前的最新临床证据

【第59期】非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系

【第58期】血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响

【第57期】The Lancet 重磅:氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄

【第56期】接受腹部大手术的患者,术中尿量维持多少才满意?

【第55期】择期非心脏手术的衰弱患者收治数量,体现医院的真正水平

【第54期】椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用

【第53期】脑卒中患者接受急诊手术后,心血管事件和死亡风险到底有多大?

【第52期】JAMA重磅:高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关

【第51期】剖宫产术后镇痛:腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润?

【第50期】胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗?

【第49期】两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用

【第48期】院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系

【第47期】病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化

【第46期】雾化吸入氯胺酮,效果怎么样?

【第45期】使用Sellick手法压迫环状软骨,男女大不同

【第44期】JAMA重磅:肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响

【第43期】成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理

【第42期】应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸

【第41期】儿童气管插管套囊,注入什么更好:空气、盐水或碱化利多卡因?

【第40期】邓小明:加强普及现代技术,快速提高我国麻醉安全与质量

【第39期】附加示例的ASA体格状态分级,可提高患者评估的准确率

【第38期】围手术期输血相关循环超负荷:风险因素和临床结局

【第37期】超声引导下腰丛神经阻滞的技术:“三叉戟”和“三叶草”,孰优孰劣

【第36期】麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者

【第35期】以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑

【第34期】围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症

【第33期】奇特的苏醒:异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复

【第32期】氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量

【第31期】局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果:来自循证医学的证据

【第30期】脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议:美国ASA2017最新指南解读

【第29期】术后谵妄防治的证据指南和共识指南:欧洲麻醉学会最新指南解读

【第28期】贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识(2017)

【第27期】患者围手术期吸烟管理:法国、日本最新指南解读

【第26期】预防手术部位感染,麻醉医师可以做什么

【第25期】β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响

【第24期】择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性:来自循证医学的证据

【第23期】甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响

【第22期】外周神经阻滞在单侧全膝关节置换术中的应用

【第21期】地塞米松会增加患者术后感染风险并改变预后吗?

【第20期】氨磺必利:一种极具前景的术后恶心呕吐预防用药

【第19期】心脏术后血管麻痹性休克,怎么选择血管收缩药?

【第18期】深度肌松,能改善肥胖患者腹腔镜下的手术条件吗?

【第17期】长期使用阿片类药物会降低女性生育能力

【第16期】美国FDA最新发布有关小儿麻醉的警告

【第15期】《柳叶刀》重磅研究 | 一岁以下婴儿全身麻醉,放喉罩安全吗?

【第14期】脑损伤患者,为什么会气管拔管失败?

【第13期】欧洲麻醉学委员会:安全用药指南(2017 更新版)

【第12期】妇科开腹术后镇痛:连续双侧肋缘下TAP阻滞

【第11期】AAGBI 2017版《麻醉知情同意指南》:如何进行麻醉风险告知?

【第10期】术中低血压与术后肾损伤、心肌损伤:到底是个啥关系?

【第9期】重磅 | 2016版最新国际脓毒性休克指南,这些精华你要知道

【第8期】外周神经阻滞后神经损伤,都与哪些因素相关?

【第7期】咀嚼口香糖治疗术后恶心呕吐?你真的没看错!

【第6期】低血压+低BIS电子报警,能改善患者麻醉管理和预后吗?

【第5期】大量输血方案:麻醉科医师应该怎么做?

【第4期】你还坚持术前8小时禁食?赶紧学习2017ASA指南吧!

【第3期】麻醉方式真的影响手术患者预后吗?

【第2期】阻塞性睡眠呼吸暂停如何影响面罩通气效果?

【第1期】高血压患者术前需要停用ACEI/ARB药物?




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