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【醉仁心胸】超声引导下连续前锯肌平面阻滞与静脉自控镇痛对开胸术后疼痛综合征发生率和严重程度的影响:一项随机对照研究

发表于 2019-09-18 10:34:07 | 浏览次数:12663
超声引导下连续前锯肌平面阻滞与静脉自控镇痛对开胸术后疼痛综合征发生率和严重程度的影响:一项随机对照研究
编译:朱万莉  审校:陈原丽 吕欣

上海市肺科医院麻醉科

近年来肺癌发病率和开胸手术需求的明显增加,患者开胸术后急性及慢性疼痛的镇痛越来越值得我们关注。2017年Aesthesiology报道显示开胸术后3个月和6个月慢性疼痛的发生率分别为高达47%和33%,而胸腔镜术后3个月和6个月的慢性疼痛发生率分别为高达29%和25%, 且胸腔镜和开胸手术两种手术方式术后慢性疼痛发生率并未见统计学差异。术后 1-2年内仍有不同程度的胸部伤口不适的感觉。胸科手术后的急性疼痛容易导致咳嗽无力、呼吸受限等,不利于患者术后恢复, 甚至会发展为严重的慢性疼痛,是影响胸科手术术后快速康复的主要原因之一,充分的术后镇痛能促进患者早期活动,改善呼吸功能,可减少慢性疼痛的发生。寻求有效而副作用少的镇痛方式,对于胸科手术患者的术后恢复具有重要意义。
超声引导下前锯肌平面阻滞(SAPB)是近年来胸科手术中较新型的镇痛技术,近2年来在胸科手术急性疼痛管理方面已经有不少临床研究报道显示其优越性,但对胸科术后慢性疼痛的影响还不清楚。2019年8月发表在Eur J Pain杂志的文章评估了超声引导下前锯肌平面阻滞(SAPB)与静脉自控镇痛(PCA)在胸部肿瘤开胸术后出现开胸术后疼痛综合征(PTPS)中的作用,并发现术后1周使用SAPB镇痛能有效减少PTPS的发病率,并减少了患者对疼痛治疗的需求。

背景

肺癌在全世界所有恶性肿瘤中的发病率最高,约占所有癌症病例的13%。肺癌也是癌症相关死亡最常见的病因,肺切除术可能是其最主要的治疗选择。因此,开胸手术的数量和开胸术后疼痛的发生率逐年增加。除截肢和乳房切除术外,开胸手术被认为是发生长期且严重的急、慢性术后疼痛综合征(CPSPs)的主要病因。研究表明,开胸术后疼痛综合征(PTPS)的发病率差异很大(30-50%的变异度),可能在11%到80%之间。

国际疼痛研究协会(IASP)将PTPS定义为“发生在手术后至少2个月,开胸手术瘢痕上复发或持续存在的疼痛”。此外,PTPS主要描述为开胸手术瘢痕和乳房、乳房下、同侧肩胛和肩胛间区域的神经病变表现。

这种具有神经病理成分的、难治性疼痛综合征,即使疼痛程度适中,也可能使高达50%的患者日常活动受限,25%的患者发生睡眠障碍。最终,将造成患者心理、社交障碍以及生活质量低下等一系列不良后果。许多诱发风险因素与PTPS的发生有关,包括青年、女性、遗传和社会心理因素,以及术前疼痛和随后镇痛药的使用等。其他围术期的因素包括手术类型(开胸术、腔镜辅助手术、肋间神经损伤、胸壁切除术、胸膜全肺切除术以及肌肉分离或保留肌肉的切口,特别是前锯肌和斜方肌的切除术)。

开胸术后的超前(预防性)镇痛主要采取的是多模式镇痛,通常同时使用了全身性和局部性的技术。全身药物(口服、肠道外给药或通过患者自控镇痛“PCA”)包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、Cox-II抑制剂、对乙酰氨基酚、阿片类药物、氯胺酮(N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)阻断剂)、加巴喷丁和普瑞巴林、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和/或度洛西汀。

局部镇痛技术包括胸部硬膜外镇痛(TEA),许多人将其视为开胸术后疼痛的金标准镇痛技术。其他区域镇痛技术包括椎旁镇痛(PVB)、肋间神经阻滞和胸膜内镇痛。所有的这些技术都是侵入性操作,要求患者凝血功能正常且无脓毒症,这些技术(TEA和PVB)大多为具有风险性的椎管内技术。

胸部神经阻滞(PECS阻滞)用于浅表胸部镇痛,而PECS-II阻滞用于根治性乳房切除术及腋窝淋巴结清扫术。最近,前锯肌平面阻滞(SAPB)被描述为将局麻药(LA)注射到肌肉表面或肌肉中的操作。

最近SAPB已被广泛作为一种床旁超声引导下的、简单而有效的开胸术后镇痛技术,与标准技术如TEA和PVB相比,具有超声解剖简单、成功率高等优点,同时能避免血流动力学波动及严重的呼吸系统和椎管内后遗症。

本项前瞻性对照研究的目的是评估超声引导下SAPB与静脉自控镇痛(PCA)对PTPS发生的影响。我们的假设是SAPB是一种有效的胸部镇痛技术,并可能会减少PTPS的发生。

患者和方法

1) 伦理
本项随机、单盲、比较对照研究于2018年4月至2018年8月在埃及开罗开罗大学国家癌症研究所(NCI)进行。在获得机构审查委员会的批准后(批准号201617032.2P),在clinicaltrials.gov注册临床试验(NCT03533426)。
2) 患者
共有89例择期行开胸术的胸部恶性肿瘤患者纳入此项研究。所有受试者均对两种术后镇痛方法(PCA和SAPB)有充分的了解,并被告知他们将通过计算机随机化程序选择术后镇痛方案,以及术后第2、3、4、8和12周(在疼痛门诊或手术OPD)将对其做定期随访,所有患者均签署知情同意书。纳入标准:a)年龄> 18岁;b)ASA分级II~III;c)择期行肺切除术(转移灶切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术或胸膜全肺切除术)。排除标准:有药物过敏史者(阿片类药物、局麻药、NSAIDs);病态肥胖者(BMI> 40);有重大心肺、肝肾及内分泌或血液疾病者;慢性胸痛患者;正在进行慢性镇痛治疗者(吗啡≥30mg/d或其他阿片类药物当量);有药物滥用史的患者;罹患神经精神疾病患者;有慢性疼痛综合征病史者,如纤维肌痛,因其可增强患者对疼痛的敏感性;近五年内有胸部肿瘤手术史者;以及3个月内胸部肿瘤复发者。术中和术后出现严重出血或术后需要长时间(> 18小时)机械通气者也被排除在此项研究之外。
3) 干预
3.1 麻醉方法
所有的患者均行常规术前准备,包括研究方案的说明、签署知情同意书、VAS及其他量表的说明及开始行PCA或静脉通道的建立。麻醉前行ASA分级。全麻诱导采用异丙酚2-2.5mg/kg、芬太尼2-3μg/kg、苯磺酸阿曲库铵0.5mg/kg和利多卡因1-1.5mg/kg,并以Robertshaw双腔管进行气管内插管。术中使用3-4%七氟烷(O2/空气比50%)维持麻醉,并每30min或当TOF值为2时给予苯磺酸阿曲库铵0.1mg/kg以维持肌松。术中采用VC-IPPV模式维持通气,Vt 5-8ml/kg、I/E比1:2、呼吸频率设置维持ET CO2为30-35mmHg。
术中两组患者均以静脉推注芬太尼50-100μg,输注扑热息痛1mg及酮咯酸60mg以维持镇痛。所有手术均由同一手术团队以标准后外侧开胸切口进行。术毕,待患者肌肉松弛恢复,麻醉药停止使用后,拔除气管导管并转移至外科ICU。患者临床状态稳定后,送返普通病房。
3.2 超声引导下SAPB:
在患者行麻醉诱导后,改侧卧位、消毒,用6-12MHz富士Edge II超声仪定位腋中线第4或第5肋骨水平。通过超声定位肌肉组织,包括背阔肌(浅层和后部)、大圆肌(上部)以及前锯肌(深层和下部),使用16-G,89-mm R-X硬膜外针(Epimed JOHNSTOWN, NY, USA)在超声引导下穿刺至前锯肌深层平面内,注射10ml生理盐水以确保针头定位准确,然后以RACZ导管(19G,14英寸)(BREVI-KATH Epimed JOHNSTOWN,NY,USA)置管于前锯肌平面内,注射10ml造影剂碘海醇180 mg碘/ml(OmnipaqueTM, Nycomed, Ireland)行造影检查,以确定SAPB的范围和节段(T2/3-T8/9)。手术切皮前,经置管推注20ml 0.25%左旋布比卡因(Chirocaine 0.5%ABBOT)行SAPB(图1)。

SAPB组患者在到达ICU后,待临床状态稳定,以7-12ml/h的速率输注0.125%左旋布比卡因开始镇痛治疗,术后第1周时停止输注。
PCA组患者使用一次性球囊泵(Accufuser)行镇痛治疗,泵内含吗啡0.4mg/ml、昂丹司琼8mg和酮咯酸180mg,输注速率5ml/h、锁定间隔为15分钟。吗啡使用量为2-3.6mg/h,根据患者到达ICU时及稳定后的临床状态,镇痛泵大约能使用60小时。持续输注至术后第1周。
两组患者均行常规镇痛治疗,即每日两次对乙酰氨基酚(1g静脉输注)和NSAIDs(酮咯酸60mg静脉输注),必要时使用吗啡镇痛(根据患者需求,3-5mg静脉推注),使患者在ICU或病房术后一周内静息(VAS-R)和动态(VAS-D)VAS评分≤40 mm。
4) 比较方法
将选定的患者随机分为2组:
A组(PCA组,N = 44)患者采用PCA行术后镇痛,在抵达ICU后即刻开始。
B组(SAPB组,N = 45)患者采用SAPB行术后镇痛,其在患者麻醉诱导后侧卧位施行。手术切皮前固定导管并推注药液,并在患者到达ICU时开始连续输注。
5) 结局
数据收集工作由团队中一名对研究方案不知晓的住院医师进行:
1) 基本数据:年龄、性别、ASA分级、手术时间(min)、ICU住院时间(h)、总住院时间(d)、病理类型、手术方式(肺转移灶切除术、肺楔形切除术、肺叶切除术、胸膜剥脱术、全肺切除术和胸膜肺切除术)、QOLS基线以及术前/术后放/化疗情况。
2) 通过对T2到T8/9间的胸壁进行针刺试验,评估SAPB组镇痛的范围和程度(对此研究不知晓的ICU住院医生在术后第1天进行)。
3) VAS评分:100mm水平线,左端为零,表示没有疼痛;右端为100mm,表示能够想象到的最严重的疼痛。在最初的24小时内,每6小时评估一次患者的平均VAS评分,然后在术后一周内每天评估一次患者的平均VAS评分(包括静息VAS评分(VAS-R)和咳嗽或运动期间的VAS,即动态VAS评分(VAS-D))。并同时测定患者在术后第2、3、4、8和12周时的平均VAS评分。
4) 在第8周和第12周时评估可能出现的PTPS(PTPS的发病率)。使用神经病理性疼痛(GSNP)分级系统对神经性PTPS病例进行筛选。神经性PTPS阳性病例为2级(很有可能)或3级(一定),即GSNP≥2级。
GSNP有三个等级:1级(可能)、2级(很有可能)、3级(一定)(图2)。

由于当地机构标准的疼痛服务尚无治疗慢性疼痛的急-慢过渡性疼痛门诊,因此,所有需要疼痛治疗的患者均在慢性疼痛门诊进行随访。根据当地机构疼痛管理方案,发生神经性胸痛的患者从术后第2周开始治疗,使用普瑞巴林75-300mg/d和/或阿米替林10-25mg/d加额外的镇痛药,如扑热息痛或NSAIDs(VAS <40 mm)、盐酸曲马多100-600mg/d(VAS:40-70mm)或羟考酮20-80 mg/d(Targin片剂,Mundipharma,20 mg羟考酮或10 mg纳洛酮的形式)(VAS≥70mm)。记录患者从术后第2周到12周对疼痛治疗的需求。
5) 生活质量通过Flanagan生活质量量表(QOLS)评估,该量表为一个包括16项(域)的问卷,每个项目得分从1到7分。该量表由疼痛科医生向患者解释,并在术前(基线)和术后第2、3、4、8和12周进行评估计算并记录总分。
6) 在术后第2、3、4、8和12周用Barthel日常生活活动量表(ADL)对患者的活动水平进行评估。该量表包括十项基本的日常活动(排便、排尿、进食,盥洗、沐浴、穿衣、梳洗、行走、上楼和转移),每个项目得分为0-2分,0 =需要完整的帮助,1 =需要一些帮助以及2 =不需要帮助。
7) 两组均记录不良事件的发生率。
8) 两组均记录术中和术后阿片类药物的使用情况。
6) 研究患者的随机化、盲法和分组
受试患者采用电脑生成随机数表法进行分组,以4个区块进行分层区组随机化,在PCA和SAPB组中以1:1的比例使用。参与该项研究者和患者均不知晓分配顺序。两种术后镇痛方法(即PCA和SAPB)均向患者做了详细解释,并且镇痛方案的选择以电脑的随机化程序进行。患者对于他们之前的评分并不知晓且相关数据由对研究方案不知情的疼痛科住院医师进行。术后第1天的镇痛水平由对研究不知晓的ICU值班住院医师进行。
7) 样本量的计算和统计分析
在此之前,还没有任何试验评估过SAPB对PTPS出现的影响。因此我们假设,SAPB的效果与TEA类似。先前的研究表明,采用PCA镇痛PTPS出现的比例为0.78,而采用TEA镇痛则为0.45。基于这些结果,我们的研究各需要33名患者作为实验组和对照组,以防止无效假设,检验功效为0.8。与该试验假设无效I类错误的概率是0.05。我们使用未校正的卡方检验来评估无效假设。考虑存在与TEA相比SAPB有效性较低的可能性,样本量增加10%;考虑到到后续样本损失的可能性,样本量增加20%。因此,在我们的研究中每组包括45名患者。
采用IBM©SPSS©统计软件版本23(IBM©Corp.,Armonk,NY,USA)分析数据。连续数值变量表示为均值加标准差或标准误,并使用非配对Student t检验比较组间差异。分类变量以比率或数量和百分比表示,组间差异使用Fisher精确检验(分类变量)或趋势卡方检验(有序变量)进行比较。报告的P值是双侧的。P值<0.05时,其差异具有统计学意义。

结果

共有143名患者参与了此项RCT研究。其中11名患者在随机化分组前拒绝参加研究,15名患者不符合纳入标准,因此,在该项试验中共有117名符合条件的患者参与了随机分组,其中PCA组59名、SAPB组58名。在随机分组后,有28名患者被排除,其中15名来自PCA组、13名来自SAPB组。患者的具体分组情况如图3所示。

1. 一般情况:
两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、ASA分级、手术方式、病理类型、手术时间、ICU住院时间、总住院时间以及术前/术后放/化疗情况的差异无统计学意义(P> 0.05),详见表1。

2. SAPB组皮肤镇痛水平:
如表2所示,SAPB组皮肤镇痛平面为4个节段的有7名患者(15%)、5个节段的有13名患者(29%)、6个节段的有14名患者(31%)、7个节段的有11名患者(25%)。

3. 研究期间平均VAS评分:
两组患者VAS-R和VAS-D在6、12、18和24小时的差异没有统计学意义(P> 0.05)(表3)。此外,VAS-R和VAS-D在术后第一周内的差异亦没有统计学意义(P> 0.05)(图4a,4b)。
平均VAS评分在第2周、第3周和第4周的无统计学差异(P值分别为0.077、0.069和0.062)。在第8周和第12周时,SAPB组的平均VAS评分显著低于PCA组,具有统计学意义(P值分别为0.046和0.032)(图4c)。

4. 生活质量及功能活动:
两组患者的Barthel ADL评分和QOL评分的差异没有统计学意义(P> 0.05)(表4、5)。除第3周外,不同时间点的生活质量评分与基线值相比的变化差异类似(表4)。

5. 第8周和第12周时PTPS的发生率和对疼痛治疗的需要:
第8周时,PCA组(44例患者中的20例,45%)的PTPS发生率显著高于SAPB组(45名患者中的11例,24%)(P = 0.037),相对风险为1.38(95%CI 1.01至1.9);第12周时,PCA组(44例患者中的19例,43%)的PTPS发生率亦显著高于SAPB组(45例患者中的10例,22%)(P = 0.035),相对风险为2.38(95%CI 1.23至4.57)(表6)。

6. 不良事件发生率:
PCA组的不良事件发生率高于SAPB组,具体如下:恶心和呕吐(9/44),其为短暂的且具有自限性(仅3名患者需要止吐);镇静和头晕(11/44);便秘(7/44,只有3名患者需要通便治疗);尿潴留(3/44,只有一名患者导尿);多汗(5/44);口干(15/44)和瘙痒(1/44)。
在SAPB组中,有如下不良事件出现:轻度短暂性低血压(3/45),其通过液体摄入来调整;头痛(为自限性,1/45);胸部感觉不适和麻木(4/45),其中只有一名患者需要降低LA浓度。
7. 阿片类药物的使用情况:
PCA组患者术中芬太尼总用量(241±67μg)高于SAPB组(183±56μg)(P<0.001)。日平均额外吗啡用量SAPB组低于PCA组,但其差异无统计学意义(表7和图4d)。

8. 术后第2-12周疼痛治疗的需求:
两组患者在第2、3和4周对疼痛治疗的需求相似(P>0.05)。然而,在第8周时PCA组(44例中16例,36.4%)则显著高于SAPB组(45例中7例,15.5%)(P = 0.025)。同样,在第12周时PCA组(44例中17例,38.6%)也显著高于SAPB组(45例中8例,17.7%)(P = 0.028,表8)。

讨论

本研究表明,胸部恶性肿瘤开胸术后第1周采用连续SAPB镇痛与术后第2周开始的疼痛缓解有关,且PTPS的发生率更低,为22%,而PCA组则为43%(P=0.035)。此外,SAPB组(17.7%)对PTPS患者疼痛治疗的需求显著低于PCA组(38.6%)(P=0.028)。本研究比较了SAPB与常规PCA后PTPS的发生率(此前有关SAPB的试验关注点都集中于急性术后镇痛)。
理想的镇痛应是多模式的,包括肠道外止痛药治疗和局部区域阻滞,例如TEA、椎旁神经阻滞(PVB)、肋间神经阻滞(ICNB)和/或胸膜内镇痛。在Hersini等人进行的一项研究中,PTPS的发生率为29%。在已有的报告中,PTPS患病率差异很大,在VATS病例中从30-50%到25-60%和47%不等。在本研究中,SAPB组PTPS发生率为22%、PCA组为43%,这种变异性之前已做过解释。在此项研究中,我们使用了IASP的定义,我们假设以3个月作为PTPS检测的术后筛查期,允许在手术创伤后有足够的时间进行组织愈合。
在本项研究设计中,GSNP评分用于鉴别PTPS病例。该评分系统依赖于显示影响外周(或中枢)体感神经系统的神经解剖学映射的病变过程。作为判定术后疼痛存在的证据之一(阳性病例为2/3级,即很有可能/一定),其运用对于确诊开胸术后疼痛具有重要价值。根据本研究,所有PTPS病例均为神经源性(即100%)。这与Hersini等人的研究结果类似,他们得出结论,根据神经病理性疼痛量表(NPI),99%(36/38)的PTPS病例是神经病变造成的。而其他报告根据神经病理性症状和体征的Leeds评估法(LANSS)量表,评估神经病理性疼痛的患病率为35.2-82.8%,其仅占PTPS病例的35.7%或开胸术后患者中的23%或 25%。
本研究表明,根据Flanagan评分的结果,PTPS会使患者生活质量受损,但研究组之间的受损程度并没有显著差异。这与Hersini等人的研究结果是一致的,他们根据SF-36量表,发现PTPS患者的生活质量显著降低。其他的研究同样发现,多达50%的患者开胸术后的日常生活活动会受到负面影响,有时这个比例甚至高达60%。而另一项研究发现,在SF-36量表中只有体力活动和躯体疼痛这两个参数受到了影响。
大多数CPSP综合征,顾名思义,即开胸手术后、截肢术后、乳房切除术后,可归类为急性痛觉过敏和神经性受累的模型1(促神经痛)。这种CPSP模型基本上与急性术后疼痛的严重程度和持续时间有关(疼痛预测疼痛)。在本研究中,为了减少背根神经节的过度兴奋(DRG神经可塑性长达5-6天),术后第1周的疼痛治疗采用适当的策略(VAS <40 mm)。
开胸手术疼痛可能起源于肋骨/骨膜/肋间神经复合体(无论是开放式手术还是胸腔镜辅助下开胸术)。然而,肋间神经损伤是神经病理性PTPS随后发展的病理基础。在本研究中,所有患者的采用的手术技术都是相同的,即后外侧胸廓切开术,其保留了前锯肌和斜方肌,且手术缝合采用了肋间神经保护的骨膜缝合术。
在肋间神经损伤后,不同的外周和中枢机制被激活。严重的持续性术后疼痛要求大量使用止痛药,包括阿片类药物,这本身就将大大增加慢性疼痛出现的风险。这可能与阿片类药物长时间、高剂量使用后,引起的阿片类药物相关的广泛组织损伤和其诱导的痛觉过敏有关。在本研究中,SAPB组患者比PCA组阿片类药物用量更少(仅使用补救性吗啡,并且很少使用)。
疼痛产生的复杂性使得开胸术后多模式镇痛至关重要。在现有的方法中,TEA是开胸术后镇痛的金标准。然而,TEA有30%的技术失败率,这与血流动力学不稳定有关,并存在硬膜外血肿或脓肿的风险;此外,它也并非完全没有阿片类药物的副作用,如恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。连续PVB可作为TEA的可靠替代方案,具有相同的镇痛作用。然而,PVB仍然是一种神经技术,除了存在6-12%技术失败的风险外,还存在一定的神经损伤风险。作者认为,本研究选择的胸部水平的SAPB技术是其他局部镇痛技术的绝佳替代方案。它阻断肋间神经的外侧皮支分支、前锯肌的神经和/或背阔肌的神经,从而提供了有效的镇痛作用(T2/3-T8/9水平)。最后,开胸术后疼痛的主要疼痛来源是锯齿肌/肋间肌-肋骨-肋间神经复合体;SAPB直接作用于该复合体,从而可能抑制导致PTPS的外周和中枢机制。许多报道表明,SAPB在开胸、肋骨骨折、食管切除、乳腺手术和肩关节镜手术中,单独或联合PECS阻滞或斜方肌间沟置管用于镇痛均取得了一定的成功。在本研究中,我们试图确保至少6天的镇痛(反映在相当的VAS值,VAS评分<40 mm,表明两组均有轻度疼痛),以覆盖最大的超兴奋期。假设这种方案联合超前多模式镇痛可以消除急性术后疼痛对CPSP随后发展的影响。因此,在作者看来,与12周后PTPS出现减少相关的主要操作是镇痛技术,即传统的PCA或局部区域(SAPB导管)技术。
SAPB优异的临床镇痛价值可归因于LA在平面外的扩散以及可能交界处的脂肪(影响LA的扩散和吸收)。本试验描述了一些技术改进,以提高SAPB的成功率。增强的不透射线导管向下穿入以阻滞更远端的肋间神经(这导致85%的SAPB患者有5个及以上的皮区被阻滞)。在X线下使用10ml造影剂检查LA药液扩散至所需水平(T2/3-T8/9)。连续局部麻醉输注6天,阿片类药物的使用受到限制,切皮前给予初始剂量的局麻药(即超前或预防性镇痛),并且前锯肌下的LA输注将与肋间神经直接接触。
尽管本研究显示SAPB对降低PTPS发病率有有益作用,但与阿片类药物和冷冻镇痛法相比,肋间神经阻滞和胸膜内镇痛并没有类似的优势。此外,超前TEA对于PTPS的发病率的影响尚不明确。现已有5项随机对照试验研究了超前镇痛对PTPS的影响。其中有2项研究表明,TEA在降低PTPS发病率方面表现出积极作用。相比之下,其他3项前瞻性随机对照试验,其中一项采用了超前TEA,另2项采用肋间神经阻滞的多模式镇痛,并未显示出任何效果。

结论

超声引导下使用左旋布比卡因输注的SAPB被认为是胸部恶性肿瘤开胸术后较好的局部替代镇痛方案。本研究表明,术后一周采用SAPB可以减少PTPS的发生,并能减少这些患者对疼痛治疗的需求。

醉仁心胸 点评

肺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤,约占所有癌症病例的13%。肺切除术是其最主要治疗手段,因此开胸手术的数量和开胸术后疼痛逐年增加。以上海市肺科医院、上海市胸科医院为例,胸科手术量在年均15000例以上,且每年增长持续在20%以上。开胸术后疼痛综合征(PTPS)作为开胸术后的并发症之一,其发生将严重影响患者的生活质量,从而带来一系列的社会心理问题。因此,良好的术后镇痛对于降低急性以及慢性手术后疼痛综合征(CPSPs)的发生至关重要。
以往SAPB的临床试验关注点都集中于急性术后镇痛,本研究主要针对IASP定义以术后3个月为筛查期的PTPS。结果显示,在胸部恶性肿瘤开胸术后第一周采用连续SAPB镇痛能有效降低术后PTPS的发病率,术后对疼痛治疗的需求显著降低。通过本文提示我们,SAPB可能是开胸术后良好的局部镇痛替代方案,其具有操作简便,超声解剖简单、成功率较高且能避免循环波动、呼吸抑制和椎管内并发症等优点,现已在临床上得到了广泛的运用。本研究表明,SAPB不但对开胸术后急性疼痛有良好的镇痛效果,其对术后慢性疼痛亦有较好的缓解作用,并且能减少术后应用阿片类药物带来的相关不良反应,有效改善了患者远期生活质量。本文也启示,患者术后的慢性疼痛同样值得我们关注,并需要我们对降低PTPS的发生做更多的研究和探索。
该研究的主要局限是未将传统的局部镇痛技术,如TEA和PVB,与SAPB进行对比。其次,随着胸腔镜手术的普及,SAPB在腔镜手术术后的急、慢性疼痛的镇痛影响也尚待进一步临床研究。

(编译:朱万莉;审校:陈原丽 吕欣)


原始文献:

Raafat M. Reyad,Ehab H. Shaker,Hossam Z. Ghobrial,Dina N. Abbas,Ehab M. Reyad,Abd Alrahman M. Abd Alrahman, Amr AL‐Demery,Emad R. H. Issak. The impact of ultrasound‐guided continuous serratus anterior plane block versus intravenous patient‐controlled analgesia on the incidence and severity of post‐thoracotomy pain syndrome: A randomized, controlled study. Eur J Pain. 2019 Aug 21. doi: 10.1002/ejp.1473.

参考文献:

Emine Ozgur Bayman, Kalpaj R. Parekh, John Keech, Atakan Selte, Timothy J. Brennan: A prospective study of chronic pain after thoracic surgery. Anesthesiology 2017; 126: 938-51




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20.非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉

21.是时候重新考虑心脏手术的瓣膜选择了吗?机械瓣还是生物瓣?

22.静脉麻醉 VS. 吸入麻醉─减少肺切除术后肺部并发症谁更优?

23.个体化 VS. 标准化血压管理策略,哪种管理策略对高危手术患者术后脏器功能保护更有利?

24.妊娠合并心脏疾病患者的麻醉处理

25.竖脊肌平面阻滞在临床中的应用

26.心搏骤停后机械通气的管理和呼吸治疗

27.保护性单肺通气中不同PEEP对通气灌注不匹配和呼吸力学的影响

28.主动脉腔内修复术的麻醉

29.心脏外科手术中的红细胞输注策略:限制还是宽松?

30.肥胖患者全麻保护性通气策略中最佳PEEP如何选择?一项应用电阻抗断层

31.肺移植术后发生的二尖瓣关闭不全:病程的发展和对预后的影响

32.开放和介入主动脉瘤手术后认知功能障碍的比较

33.N2O在单肺通气中的应用和思考

34.超声引导下前锯肌平面阻滞对VATS术后康复及镇痛效果的影响:一项随  机、三盲、安慰剂对照研究

35.关于冠状动脉搭桥术后新发房颤的流行病学

36.床边肺部超声的I-AIM策略:从临床指征到临床决策

37.肥厚型梗阻性心肌病的治疗进展及术中管理

38.肺移植术的麻醉管理:不同规模医疗中心和地域之间临床实践差异纵览

39.非心脏手术术中及术后四天低血压与心梗和死亡的关系

40.2型围术期心肌梗死--我们能够关上这个潘多拉魔盒吗?

41.肺切除术后肺保护性通气和肺部并发症的关系:一项倾向性匹配分析

42.侧卧位胸腔镜手术患者采用上半身还是下半身充气加温方式对防止术中低体温效果更好的一项随机对照临床研究

43.清醒镇静与常规全身麻醉在经导管主动脉瓣置换手术中的比较 瓣手术登记

44.

44.加速康复在心脏外科中的应用

45.一项光棒和可视喉镜用于双腔支气管插管的随机对照研究

46.肺部超声VS胸部X线检查诊断心胸外科术后肺部并发症-谁更优?

47.非心脏手术后围术期心肌损伤的发病率、死亡率和特征

48.超声引导下胸椎旁间隙阻滞,总有一种方法适合您

49.胸段硬膜外使用罗哌卡因和布比卡因对于下尿路功能的影响—一项随机临床试验

50.单肺通气管理---临床实践的变化和趋势:来自多中心围术期预后 研究组的报告

51.2017年度胸科麻醉进展

52.术中目标导向血流动力学治疗对中低危外科手术后的并发症的影响

53.第三代羟乙基淀粉是否适用于心脏手术容量扩张

54.区域阻滞麻醉技术在胸外科ERAS中的作用

55.一项关于肺部并发症的系统回顾及围术期医学结局标准化的定义

56.心脏手术后认知功能改变是否与脑内β淀粉样蛋白沉积相关

57.静脉和吸入麻醉对肺非小细胞癌远期预后的影响

58.ECMO能改善严重ARDS患者预后吗?

59.非心脏手术术后急性冠状动脉综合征的病因学研究

60.围术期肺血栓栓塞诊疗知识更新

61.非气管插管麻醉技术在胸腔镜手术中的应用

62.体外生命支持临床注册数据库十年文献精选荟萃

63.连续无创血压监测与间断无创压监测在非心脏手术中的应用比较 ——一项临床随机对照实验

64.红细胞输注与CABG术后近期与远期死亡率的相关性

65.经导管主动脉瓣置换术后晚期安装永久起搏器的预测指标

66.动脉脉压变异度(PPV)与机械通气患者的容量治疗

67.心脏手术脑卒中相关术中低血压阈值的定义

77.妊娠期心脏病的麻醉处理

78.围术期使用右旋美托咪啶对术后谵妄的疗效:使用试验序贯分析对随机临床试验的系统回顾和荟萃分析

79.静脉静脉体外膜肺氧合在肺移植术中的支持治疗

80.心脏术后神经认知功能的类型和机制

81.肥胖患者术中通气策略的调查及其与术后肺部并发症的关系

82.肺复张策略对中重度急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学和心脏的影响

83.基于“开放肺”方法的PEEP滴定在胸外科单肺通气中的应用:一项生理学研究

84.心脏术后慢性肾病实用预测评分的建立

85.β受体阻滞剂:术后什么时候恢复用药才有益?

86.联合环状软骨和左主支气管内径预测左侧双腔管大小:一项前瞻性随机对照研究

87.围术期肺保护性通气策略进展

88.心脏手术中脑氧饱和度与术后新发脑梗的关系

89.围术期轻度低体温与心肌损伤:一项回顾性队列分析

90.单肺通气合并人工气胸期间的最佳PEEP探索

91.LMA®&nbsp;ProtectorTM和i-gel®,哪种喉罩更适合纤支镜引导下气管插管?

92.基于1分钟单通道脑电图使用δ波相对频率的谵妄检测:&nbsp;一项多中心研究

93.单肺通气(OLV)中的肺开放策略(OLA)对术后肺部并发症和驱动压的影响:一项描述性、多中心的全国性研究

94.非体外循环冠状动脉旁路移植术中, 血糖升高代表隐匿性组织低灌注吗?

95.目标导向治疗不能改善经胸食管切除术患者预后:一项随机对照试验

96.瑞芬太尼对心脏手术后热痛觉检测和疼痛阈值的短期和长期影响:一项随机对照试验

97.视频辅助胸腔镜肺切除术中术前与术毕椎旁间隙阻滞镇痛的比较 一项双盲、随机、安慰剂对照试验

98.风险模型的选择对使用2014年ACC/AHA围术期指南识别低风险患者的影响

99.胸科手术期间的驱动压力与预后:一项随机临床试验

100.对接受胸腺切除术的重症肌无力患者术后机械通气的预测:一个传说或现实

101.胸段硬膜外麻醉对心脏自主神经调节和心功能的影响

102.心脏手术研究中两项主要围术期出血评分的比较

103.超声引导下胸椎旁阻滞后采用程控间歇高容量推注V.S恒速连续输注0.2%左旋布比卡因用于电视胸腔镜手术镇痛效果谁更优?

104.夜间手术和术中不良事件的发生及术后肺部并发症之间的关系

105.高海拔人群生理特点 ——基于藏族及夏尔巴人研究的论述

106.采用超声联合临床参数选择左侧双腔管大小

107.连续无创动脉血压监测在肥胖患者的减肥手术中的应用:对于恒定容积法(Clearsight系统)的评价

108.舒芬太尼与瑞芬太尼在快速通道心脏手术患者中的比较

109.心脏手术患者接受超短期治疗铁缺乏症或贫血的效果:一项前瞻性随机试验

110.术中低剂量芬太尼对术后呼吸并发症发生率的影响:一项预先指定的回顾性分析

111.可视喉镜与Macintosh直接喉镜在胸外科手术双腔管插管中的应用比较:一项系统回顾性荟萃分析

112.预先单肺通气加快胸腔镜术侧肺萎陷:一项随机对照试验

113. 舒更葡糖钠对重症肌无力患者术后肌无力危象的影响:一项关于日本全国数据库的倾向得分分析

114.【醉仁心胸】程控间断推注与持续注射0.2%左旋布比卡因在超声引导胸椎旁阻滞用于胸腔镜手术后镇痛的比较-----一项随机对照研究

115.【醉仁心胸】伊洛前列素对肺部手术单肺通气时氧合的影响:一项随机对照试验

116.【醉仁心胸】心胸血管麻醉杂志特刊:2018年度精选

117.【醉仁心胸】心脏手术后认知功能改变与术中脑氧饱和度降低有关吗?

118.【醉仁心胸】全凭静脉麻醉更有利于维持心脏术中二尖瓣反流程度——一项随机对照研究

119.【醉仁心胸】肥胖患者肺癌术后疼痛的敏感性增加

120.【醉仁心胸】血管活性-正性肌力药物评分可预测心脏手术后患者的并发症发生率与死亡率

121.【醉仁心胸】非心脏手术患者围术期隐匿性脑卒中与不良预后风险

122.【醉仁心胸】脉压与围手术期脑卒中




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