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【骨麻征途】一项系统评价:布比卡因脂质体在骨科手术的临床疗效评价

发表于 2019-09-18 10:35:22 | 浏览次数:12653
【骨麻征途】一项系统评价:布比卡因脂质体在骨科手术的临床疗效评价
摘译:邓梦秋、蒋鑫;点评:袁红斌

海军军医大学附属长征医院

随着对疼痛机制研究的深入,发现单一的镇痛药物难以达到副作用少、镇痛足的要求,故多模式镇痛是目前镇痛的主要方式。近年来,对布比卡因脂质体作为围手术期疼痛管理方案的一部分的兴趣激增。之前,我们分享给大家一篇关于“采用布比卡因脂质体行神经阻滞用于全膝关节置换术无优势”的回顾性研究。本期,带来一篇综述,全面评估布比卡因脂质体作为局部麻醉剂在骨科手术中的临床疗效,让我们共同学习。


背景与方法

2011年,布比卡因脂质体(exparel;pacira pharmaceuticals)经美国FDA批准,在术后疼痛管理中作为局部麻醉药使用。布比卡因脂质体是由包裹布比卡因的磷脂双层组成,该磷脂层可将药物释放延长至72小时,从而延长区域镇痛期。尽管初步试验的结果是有希望的,但随后不久就发表了几项结论不一的研究。
随后的荟萃分析和系统评价试图总结这些初始数据;然而,在过去的几年中,发表的试验数量有了很大的增加。此外,这些后续研究对文献的查找局限于单一的手术形式,并且对照组仅限于单一的疼痛缓解策略。目前尚无全面的系统性综述,对所有已发表的高质量骨科手术的研究进行筛选。
本研究的目的是系统地回顾相关的高质量的前瞻性随机研究,来评估布比卡因脂质体在骨科手术中的疗效。试图确定与其他局部和区域麻醉模式相比,脂质体布比卡因在术后疼痛控制和阿片类药物需求方面是否有优势为主要研究内容,住院时间和术后活动能力作为次要研究内容。
按照Prisma检查表中的指导进行系统评价。对PubMed、Embase和Cochrane Central Register of Controlled Trials数据库以及Google Scholar搜索,2名独立审查者在2018年5月使用“liposomal bupivacaine”、“liposomal bupivacaine AND randomized”和“exparel”作为关键词进行了搜索。选择能全文获取的的人类受试者的英文文献研究,并且仅考虑前瞻性随机设计的研究进行筛查,详细流程图见图1。


确定合适的研究后,对所有文章进行详细筛查,搜集归纳所有研究数据,包括数字评定量表(NRS)或视觉模拟量表(VAS)疼痛评分以及术后阿片类药物消耗的数据。如果可获得,还对住院时间和术后流动性方面的数据进行了汇总。

研究方法

共有27项研究,2915名患者数据纳入最后的比较分析。手术类型包括韧带重建、全髋和全膝关节置换、膝关节单髁置换、肩关节和踝关节手术以及桡骨远端手术。
按照对照组的类型,进行分类比较,分为:(1)对比其他局部浸润药物;(2)对比区域神经阻滞;(3)对比其他。

表1.局部浸润布比卡因脂质体与其他局部浸润麻醉药的比较
如表1所示,共有17项研究比较了脂质体布比卡因局部浸润与其他局部麻醉药浸润的作用。在疼痛评分方面,与对照组相比,2项研究显示布比卡因脂质体的局部浸润改善了短期止痛效果,另外2项研究表明具有更好的长期疗效,其余13项研究则表示没有改善。
在阿片类药物用量方面,除1项未纳入研究,1项研究显示布比卡因脂质体的使用较普通布比卡因在全膝关节置换后的48小时内降低了总麻醉药物消耗量,另1项研究得出相反的结论,还有14项研究没有发现临床上重要的差异。
在住院时间及术后活动方面,与对照组相比,接受布比卡因脂质体的患者无临床意义或显著差异。

表2.关节周围注射布比卡因脂质体与周围神经阻滞的比较
如表2所示,共有8项研究比较了关节周围注射布比卡因脂质体与周围神经阻滞的效果。在疼痛评分方面,2项研究表明两者疼痛控制相当。其他6项研究则表示布比卡因脂质体导致术后即刻疼痛控制较差。在后面的5项研究中,24小时后没有发现进一步的差异。然而,1项研究发现,在肩关节置换手术的患者中,接受过肩关节周围神经阻滞的患者在术后24小时内的疼痛评分实际上更高。作者将这种疼痛控制的对比归因于接受周围神经阻滞的患者的疼痛反跳。
在阿片类药物用量方面,4项研究表示,接受布比卡因脂质体的患者术后即刻使用更多的麻醉药。其中1项研究发现,股神经阻滞在术后当天与阿片类药物消耗量减少相关,但是在术后第1天,阿片类药物消耗量减少则受关节周围布比卡因脂质体的影响。3项研究表明没有差异。另有1项研究发现,在肩关节置换术中,关节周围注射脂质体布比卡因与术后即刻消耗量较低相关,此后无差异。
在住院时间及术后活动方面,在进行膝关节单髁置换术的患者中,布比卡因脂质体与股神经阻滞相比较,患者住院时间略缩短。两种干预措施在术后活动性方面差异无临床意义。

表3.与其他干预的比较
如表3所示,共有2项关于局部浸润布比卡因脂质体与安慰剂(生理盐水溶液)的比较研究。在囊肿切除术中,局部浸润布比卡因脂质体(120mg)显示出优越的短期镇痛疗效,并且布比卡因脂质体与24小时阿片类药物用量的小幅度下降有关。同样,在踝关节术后,布比卡因脂质体可以降低疼痛评分和阿片类药物用量。两项研究均未报告术后活动性。报告了住院时间的研究表示无临床差异。1项研究比较了关节周围布比卡因脂质体与关节内布比卡因连续输注泵在全膝关节置换术中的应用,在疼痛、麻醉药物消耗和住院时间方面没有发现有临床意义的差异,未报告术后活动度。在全膝关节置换术中,鞘内吗啡泵与关节周围布比卡因脂质体相比,在术后的前6小时提供了更好的疼痛控制,此后疼痛控制无差异。在所研究的任何指标中均未发现任何差异。鞘内吗啡泵组38%的患者术后出现瘙痒,而布比卡因脂质体组为13%。1项研究比较了加用或不加布比卡因脂质体的肌间阻滞在肩部手术中的疗效。相关指标无显著差异,未评估住院时间。一项关于关节周围注射与不注射布比卡因脂质体(历史队列)的研究表示,关节周围布比卡因脂质体与术后即刻改善疼痛控制、减少阿片类药物用量和提高活动度有关。

表4.研究偏倚的潜在来源
如表4所示,只有4项研究没有直接报告随机序列生成方法。6项研究未报告患者为盲法选取。12项研究列出了与药物制造商(Pacira制药公司)的相关利益冲突。在这12项研究中,8项研究(67%)表明布比卡因脂质体与对照研究相比具有临床优势。在15项未显示利益冲突的研究中,与既未接受局部麻醉也未接受区域麻醉的患者的历史对照相比,只有1项研究(7%)证明了使用关节周围布比卡因脂质体的治疗效果。

研究结论

27项研究中只有9项得出使用布比卡因脂质体可获得更好的疼痛控制的结论。比较局部浸润布比卡因脂质体与其他局部麻醉药时,17项研究中有12项得出布比卡因脂质体在任何研究指标中均未产生优势的结论。
目前对接受骨科手术的患者进行的前瞻性随机对照试验无法支持布比卡因脂质体的常规使用。

骨麻征途的点评

麻醉医生一直在追求更长的神经阻滞时间,可能的方法包括药液中加入肾上腺素、地塞米松、右美托咪定等各种佐剂以及神经周围置管行持续阻滞等,但都因存在这样或那样的问题,未能在临床普遍开展。另一种可能的方法是研制新型长效局麻药,这其中也包括对于药物载体进行改进从而延长作用时间。
布比卡因脂质体(EXPAREL)是目前唯一一种经美国FDA批准上市的药物,本文对于布比卡因脂质体在骨科手术应用的前瞻性RCT进行了详细的综述,得出的结论认为目前推广应用该新药为时尚早。美国FDA目前批准的适应症包括局部浸润和肌间沟阻滞。考虑其高昂的价格(一剂300美元),临床推广应用一直存在争议。
有趣的是,作者综述发现,在12项Pacira公司资助的研究中,8项研究(67%)表明布比卡因脂质体与对照研究相比具有临床优势;在无利益冲突的15项研究中,只有1项研究(7%)显示使用关节周围脂质体布比卡因有显着的治疗益处,其余研究认为使用布比卡因脂质体没有额外的好处。
看来虽然美国FDA在逐步扩大布比卡因脂质体的临床应用适应症,但若想真正得到临床医师的认可,还有很长的路要走。

(摘译:邓梦秋、蒋鑫;点评:袁红斌)



原始文献:Abildgaard Jeffrey T,Chung Andrew S,Tokish John M et al. Clinical Efficacy of Liposomal Bupivacaine: A Systematic Review of Prospective, Randomized Controlled Trials in Orthopaedic Surgery.[J] .JBJS Rev, 2019, 7: e8.



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