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【麻海新知】PICC是否适用于经肺热稀释法评估心排血量?

发表于 2019-10-15 09:45:56 | 浏览次数:12898
PICC是否适用于经肺热稀释法评估心排血量?

  经肺热稀释法(transpulmonary thermodilution, TPTD)可为休克患者提供连续实时的心排血量监测,同时推导出的全心舒张末期容积(global end-diastolic volume, GEDV)可作为心脏前负荷的评价指标;血管外肺水(extravascular lung water, EVLW)可定量评估肺水肿的严重性,有助于区别心源性和渗透性肺水肿。当患者血流动力学不稳定,尤其是容量复苏可能导致或加重肺水肿时,上述指标对治疗有重要的指导意义。

  TPTD监测的心排血量,通常是经由中心静脉导管(centrally inserted central catheter, CICC)注入低温盐水测得。近年来,经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICC)因具有简单安全易操作、无气胸血胸风险、出血及感染风险低等优势,逐渐成为CICC的替代方案。然而,利用PICC以TPTD法评估心排血量的可靠性尚不清楚。来自意大利的科研团队测试了经PICC途径评估血流动力学的效果,与作为参考标准的CICC途径相比是否一致?相关研究结果于2019年10月发表于Critical Care Medicine杂志。

研究目的

  PICC可替代CICC用于ICU患者液体输注,但尚无证据支持通过该途径测量血流动力学参数的可靠性。本研究拟通过TPTD方法评价经PICC和经CICC测量结果的一致性,以三腔7F CICC作为参照,分别试验4F单腔和5F双腔PICC,评价二者可否用于临床监测。

研究方法

  纳入标准 年龄≥18岁,因血流动力学不稳定需行血流动力学监测的ICU患者。需联合应用升压药将平均动脉压维持在65 mmHg以上及经液体复苏后血乳酸仍大于2 mmol/L的情况被定义为血流动力学不稳定。

  排除标准 体重小于40 kg;严重的右心室功能障碍;严重的主动脉瓣反流及心内分流;主动脉内球囊反搏治疗;放置PICC、CICC或股动脉置管禁忌;腹部动脉瘤;体外循环;妊娠;未签署知情同意书。

 导管置入方法 CICC为经颈内静脉或锁骨下静脉置入的三腔7F导管;外周静脉直径大于4 mm时选用4F 单腔PICC,直径大于5mm时选用5F 双腔PICC。向股动脉近心端放置直径5F、 长度为20cm、尖端带有热敏电阻的动脉导管。

  血流动力学测量  手控注射阶段:由同一名操作者经CICC及PICC快速推注20ml 4~6℃低温生理盐水,记录心脏指数(cardiac index, CI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、每搏输出量指数(stroke volume index, SVI)、中心静脉压(central venous pressure, CVP)及中心温度变化量(central temperature variation, ΔT)。机控注射阶段:用自动注射系统按5 ml/s的速度快速注射等量低温生理盐水,同时记录注射压力。

研究结果  

  最终纳入分析的患者为20例,每例患者重复4次,共获得320个测量结果。

  手控注射阶段  经PICC测量的CI较经CICC测量的偏高22%(–5.4, 49.4)(4.4 ± 1.1 vs 3.5 ± 0.8 L/min/m2; p < 0.0001)(图1、表1),GEDVI、EVLWI和SVI等衍生参数也显著偏高,分别为20.6%,24.6%和21.3%。两种途径测得的CVP无统计学差异。(表1)

图1. 比较CICC和PICC测量CI差异性的. Bland-Altman散点图

表1. 分别通过CICC与PICC测量的血流动力学参数比较(手控注射)

  机控注射阶段 CI及GEDVI、EVLWI和SVI等衍生参数在经PICC测量时显著偏高,与手控注射的趋势相同。另外,经PICC注射时所需的压力也较CICC更高(128 vs 108 psi; p < 0.0001)。

  亚组分析  经5F 双腔PICC测量的平均CI较经CICC测量的结果偏高31.4% (10.6, 52.1)(4.4 ± 1.1 vs 3.5 ± 0.8 L/min/m2; p < 0.0001);GEDVI、EVLWI和SVI也有类似结果。经4F单腔PICC测量时CI同样偏高(4.2 ± 1.2 vs 3.7 ± 1.0 L/min/m2; p = 0.043),但偏倚比5F 双腔PICC低;GEDVI、EVLWI虽然也呈现偏高趋势,但差异无统计学意义。(表2)

表2. 分别比较4F单腔PICC和5F双腔PICC与CICC之间的测量差异(手控注射)

ΔT  经PICC注射低温盐水造成的股动脉与中心静脉温度差显著低于经CICC注射(0.27°C vs 0.34°C; p < 0.0001)(表1)。亚组分析提示,这种差异主要是使用5F双腔PICC导致的(0.23°C vs 0.33°C, respectively; p < 0.0001)(表2)。

结论

   经PICC快速注射低温生理盐水测量的CI、GEDVI、EVLWI及SVI等参数会被显著高估,尤其是采用5F双腔PICC时。本研究表明通过PICC用热稀释法测定心排血量并不准确,但不排除以后使用更大管腔的PICC并引入校正系数后,该方法仍可能具有实用价值。

麻海新知的述评

  这是首次利用热稀释法评估PICC在心功能测量可靠性方面的研究。结果提示,采用PICC会比CICC高估CI及GEDVI、EVLWI、SVI等衍生参数。在临床中使用该方法监测血流动力学指标时需注意这类偏倚。

  导致心排血量被高估的原因是ΔT显著减少,这在5F双腔PICC中最为明显。意味着进入中心静脉的盐水温度偏高。其一,与CICC相比,PICC的管腔更小,当流量一定时液体的流速更快,因此发生湍流的可能性更高。湍流时液体分子活动更加剧烈,能量以热能的形式散发出来,导致液体升温。其二,PICC比CICC更长(54.2 ± 4.8 vs 34 cm),在体内穿行时低温盐水因热交换升温更多。

  5F 双腔PICC比4F单腔PICC对血流动力学参数造成的偏倚更为明显,可能是因为管腔形状不同所致(如图所示),5F双腔管 “D”型管腔的粘滞效应更强,会影响液体流动特性。

  虽然临床上通过PICC测定血流动力学参数不够准确,但在一段时间内观察这些参数的变化对指导临床治疗仍有潜在的指导价值,可以进一步开展相关研究。

  该研究尚存在以下局限:首先,绝大部分患者在测试时都处于血流动力学稳定的状态,未对极端参数进行可靠性评估;其次,仅采用了一种监测设备注射单一体积的低温生理盐水,并未研究使用其他监测设备、在注射不同体积盐水时是否也会出现同样的结果;最后,本文仅研究了两种管型的PICC,不能确定更大管腔的PICC是否适用于TPTD监测血流动力学。

编译 潘科;审校 万小健)


原始文献:D'Arrigo S, Sandroni C, Cacciola S, et al. Are Peripherally Inserted Central Catheters Suitable for Cardiac Output Assessment With Transpulmonary Thermodilution? Crit Care Med. 2019 Oct;47(10):1356-1361. doi: 10.1097/CCM.0000000000003917.




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【第94期】TOF四个刺激恢复时低剂量舒更葡糖对维库溴铵神经肌肉阻滞的拮抗作用

【第93期】3岁前接受全身麻醉是否会对婴幼儿学习和行为能力产生影响?

【第92期】心脏手术中同时长时间低血压和低BIS值(“双低”)与术后死亡、严重并发症及住院时间延长的相关性

【第91期】瞳孔测量指导给药法与常规给药法对术中瑞芬太尼用量的影响

【第90期】全身麻醉与清醒镇静下行急性缺血性脑卒中血管内治疗的预后差异:AnStroke 试验

【第89期】BJA谵妄专题讨论:老年患者术后谵妄与继发性认知功能损害相关

【第88篇】麻醉领域重磅长文:近一年国内外麻醉学领域研究进展

【第87篇】Anesthesiology:全麻下监测疼痛水平的指标,哪些更适合?

【第86期】胸科手术后右颈内静脉导管相关性血栓

【第85期】地塞米松的镇痛效果:外周神经阻滞后外周神经周围与全身给药----系统评价与meta分析

【第84期】术中吸入高浓度氧气与严重呼吸系统并发症的风险

【第83期】颠覆传统观念:蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术,还需要使产妇左倾吗?

【第82期】全身麻醉诱导后与术中早期低血压危险因素的研究

【第81期】JAMA Surgery重磅:术中应用右美托咪定不能预防术后谵妄

【第80期】脑卒中病史患者行非心脏和神经外科的急诊手术 - 心血管不良事件及死亡风险

【第79期】腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞:局麻药中毒的风险

【第78期】目标导向液体治疗能降低择期腹腔镜结直肠手术后肠梗阻发生率吗?

【第77期】择期非心脏手术患者术前血压与术后死亡率有何关系?

【第76期】非心脏手术患者术前脉压与围手术期心肌损伤有关系吗?

【第75期】Anesthesiology大咖综述:肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹

【第74期】口服抗凝药患者严重出血的管理

【第73期】《The Lancet重磅:氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评

【第72期】邓小明教授专访:脓毒症相关研究进展

【第71期】右美托咪定对机械通气的脓毒症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响

第70期】心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响

【第69期】腰麻后不评估运动功能即转出PACU的安全性研究

【第68期】围手术期严重过敏反应:来自英国麻醉医师的观点和经验

【第67期】Anesthesiology封面论著:全膝关节置换术后的镇痛方案

【第66期】《柳叶刀》评论:美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践

【第65期】远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响

【第64期】初始血乳酸值和碱剩余,如何用于创伤患者预后的预测?

【第63期】ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率

【第62期】严重脓毒症和脓毒性休克的液体管理:EGDT还可信吗?

【第61期】心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症,是高还是低?

【第60期】糖皮质激素的围手术期管理:当前的最新临床证据

【第59期】非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系

【第58期】血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响

【第57期】The Lancet 重磅:氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄

【第56期】接受腹部大手术的患者,术中尿量维持多少才满意?

【第55期】择期非心脏手术的衰弱患者收治数量,体现医院的真正水平

【第54期】椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用

【第53期】脑卒中患者接受急诊手术后,心血管事件和死亡风险到底有多大?

【第52期】JAMA重磅:高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关

【第51期】剖宫产术后镇痛:腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润?

【第50期】胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗?

【第49期】两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用

【第48期】院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系

【第47期】病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化

【第46期】雾化吸入氯胺酮,效果怎么样?

【第45期】使用Sellick手法压迫环状软骨,男女大不同

【第44期】JAMA重磅:肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响

【第43期】成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理

【第42期】应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸

【第41期】儿童气管插管套囊,注入什么更好:空气、盐水或碱化利多卡因?

【第40期】邓小明:加强普及现代技术,快速提高我国麻醉安全与质量

【第39期】附加示例的ASA体格状态分级,可提高患者评估的准确率

【第38期】围手术期输血相关循环超负荷:风险因素和临床结局

【第37期】超声引导下腰丛神经阻滞的技术:“三叉戟”和“三叶草”,孰优孰劣

【第36期】麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者

【第35期】以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑

【第34期】围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症

【第33期】奇特的苏醒:异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复

【第32期】氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量

【第31期】局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果:来自循证医学的证据

【第30期】脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议:美国ASA2017最新指南解读

【第29期】术后谵妄防治的证据指南和共识指南:欧洲麻醉学会最新指南解读

【第28期】贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识(2017)

【第27期】患者围手术期吸烟管理:法国、日本最新指南解读

【第26期】预防手术部位感染,麻醉医师可以做什么

【第25期】β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响

【第24期】择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性:来自循证医学的证据

【第23期】甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响

【第22期】外周神经阻滞在单侧全膝关节置换术中的应用

【第21期】地塞米松会增加患者术后感染风险并改变预后吗?

【第20期】氨磺必利:一种极具前景的术后恶心呕吐预防用药

【第19期】心脏术后血管麻痹性休克,怎么选择血管收缩药?

【第18期】深度肌松,能改善肥胖患者腹腔镜下的手术条件吗?

【第17期】长期使用阿片类药物会降低女性生育能力

【第16期】美国FDA最新发布有关小儿麻醉的警告

【第15期】《柳叶刀》重磅研究 | 一岁以下婴儿全身麻醉,放喉罩安全吗?

【第14期】脑损伤患者,为什么会气管拔管失败?

【第13期】欧洲麻醉学委员会:安全用药指南(2017 更新版)

【第12期】妇科开腹术后镇痛:连续双侧肋缘下TAP阻滞

【第11期】AAGBI 2017版《麻醉知情同意指南》:如何进行麻醉风险告知?

【第10期】术中低血压与术后肾损伤、心肌损伤:到底是个啥关系?

【第9期】重磅 | 2016版最新国际脓毒性休克指南,这些精华你要知道

【第8期】外周神经阻滞后神经损伤,都与哪些因素相关?

【第7期】咀嚼口香糖治疗术后恶心呕吐?你真的没看错!

【第6期】低血压+低BIS电子报警,能改善患者麻醉管理和预后吗?

【第5期】大量输血方案:麻醉科医师应该怎么做?

【第4期】你还坚持术前8小时禁食?赶紧学习2017ASA指南吧!

【第3期】麻醉方式真的影响手术患者预后吗?

【第2期】阻塞性睡眠呼吸暂停如何影响面罩通气效果?

【第1期】高血压患者术前需要停用ACEI/ARB药物?




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