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【骨麻征途】全膝关节置换术后连续神经阻滞镇痛——收肌管入路与股三角入路的比较

发表于 2019-11-06 09:55:51 | 浏览次数:12704
全膝关节置换术后连续神经阻滞镇痛——收肌管入路与股三角入路的比较
摘译:杨蕊;点评:何星颖

海军军医大学附属长征医院

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研究背景

全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)后的疼痛管理需要兼顾镇痛策略的优化和术后早期活动的实现。临床可在神经周围置管行连续外周神经阻滞,力求充分镇痛的同时最大限度地避免肌无力的发生。收肌管在解剖上是一个相对封闭的腔道,既往研究提示:收肌管阻滞可以获得类似于股神经阻滞的镇痛效果,同时不会出现股四头肌无力等影响术后早期活动和康复的并发症。但是对于收肌管阻滞置管的具体解剖学位置——远端收肌管还是股三角内?一直存在争议。

研究方法

本项多中心研究在以下机构进行:坎普顿的风湿病和骨科研究所,悉尼的皇家阿尔弗雷德医院,珀斯的Charles Gairdner爵士医院,珀斯的Joondalup 医院,奥克兰的Middlemore医院以及华盛顿州西雅图的Virinia Mason医疗中心。纳入标准:18岁以上,首次进行单侧TKA手术。排除标准:膝关节翻修手术、双侧手术、单髁手术;既往长期使用阿片类药物。签署知情同意书后,将纳入的患者按照盲法随机分配至收肌管组(AC组)或股三角组(FT组)。研究流程详见图1。

图片1.png

图1. 研究流程图
标准化麻醉操作和手术方案:入室后建立静脉通路和常规生命体征监测,以2-3ml的0.5%布比卡因进行单次蛛网膜下腔麻醉,酌情使用1-3mg的咪达唑仑缓解焦虑和加强镇静。术后口服阿片类药物剂量均转换为吗啡等效剂量进行比较。
置管操作过程:蛛网膜下腔麻醉成功后在超声引导下进行置管。收肌管组:超声定位术侧大腿内收肌内侧缘与缝匠肌内侧缘相交处的收肌管近端,追踪至收肌管远端2 cm处,可见大收肌和半膜肌,置管于此处。股三角组:超声定位股三角的顶端,可见缝匠肌覆盖在股内侧肌和长收肌上方,股三角的近端是髂前上棘,将导管放置于股三角顶端和近端连线的中点位置(图2)。置管成功后以8 ml /h速度持续输注0.2%罗哌卡因。

图2_看图王.jpg

图2. 不同位置的超声图像(A)股三角中点,(B)股三角顶点,(C)股三角顶点远端2 cm。白色箭头指示缝匠肌和长收肌在股三角顶端的交点。股三角置管和收肌管内置管分别位于位置(A)和(C)。*股动脉;AL,长收肌;AM,大收肌;G,股薄肌;S,缝匠肌;SM,半膜肌;ST,半腱肌;VM,股内侧肌
观察指标:
主要结局指标:置管22~26h后,以起立-行走试验(Timed Up and Go,TUG)评估患者术后第1天肢体功能性行走能力(TUG1);
次要结局指标:置管46~50h后的 TUG试验结果(TUG2),术后第1天和第2天简明疼痛调查表评估的镇痛效果,阿片类药物用量 (OMEDD)。

研究结果

一共纳入151名受试者,AC组75名,FT组76名。一般情况、术中芬太尼用量、手术平均持续时间以及术后助行器的使用时间,两组患者无明显差异。TUG1:AC组38(29~55)s,FT组44(32~64)s,两组患者间的差异无统计学意义(P=0.11)。TUG2:AC组38(27~53)s,FT组42(31~59)s,两组患者间的差异无统计学意义(P=0.66)。其他次要结局指标:疼痛水平、疼痛缓解度、疼痛对功能活动和人际关系的干扰以及阿片类药物消耗量,两组患者间没有统计学差异(P值>0.25)。

表1.患者的一般资料及手术参数

表1.png

表2主要和次要结局指标

表2.png

结果以中位数(四分位数范围)表示,疼痛严重度、疼痛缓解度和疼痛干扰度基于改良的简明疼痛量表进行评估。*得分越高,疼痛越重,或对功能活动/人际关系的干扰越大。

讨论

本项随机、双盲、多中心研究发现:TKA术中行超声引导下收肌管内置管或股三角内置管神经阻滞,两种方法对肢体功能的活动性和镇痛效果的影响无统计学差异。股三角内神经阻滞能够阻滞隐神经、股内侧神经和股内侧皮神经,为膝盖的前内侧区域提供较好的镇痛效果,但同时也会增加股四头肌运动阻滞的风险。收肌管内神经阻滞的麻醉药物向远端和内侧扩散仅限于腘窝,可以避免发生股四头肌运动无力,同时远端可以覆盖腘窝神经丛的感觉神经和闭孔神经后支,发挥较好的镇痛作用。
本研究假设股三角和收肌管是独立的解剖结构,麻醉药物在两处的不同分布特点导致了临床患者的运动和镇痛差异。但最终的研究结果并没有发现明显的差异,其原因可能有以下几点:首先,我们目前对神经解剖学的认知并不完善,活体和尸体研究结果不一致:尸体研究发现在股三角和收肌管内注射染料后,染料仅分布在各自的腔室中;但活体研究表明,向股三角内注射20毫升造影剂后会向后扩散到收肌管腔和腘窝内。这可能是由于活体状态下血管和内收肌筋膜的通透性差异所致。其次,隐神经和股内侧神经的分支位于收肌管内,充分阻断这些神经分支可为患者提供充分的镇痛。
本研究也存在一定局限性:首先,TUG试验是一个受多因素影响的功能性评估终点,独立的股四头肌力量最好通过测力计进行评估。其次,本研究实施的是连续神经阻滞且收肌管置管位置相对接近收肌管裂孔,如果实施单次阻滞、或者置管位置更偏向远端,则可能出现本研究中某些结局指标的差异。此外,本研究侧重于可能影响临床结局指标的麻醉操作,并未对TKA手术操作进行标准化。这些因素均需要在后续研究中加以考虑。



“骨麻征途”的点评

随着医疗条件改善和生活质量需求提升,接受全膝关节置换术(TKA)的患者数量逐年增加。TKA创伤大,术后疼痛剧烈,围术期镇痛管理要求高。膝关节的感觉神经支配比较复杂,TKA术后的疼痛主要由隐神经、胫神经的关节支、闭孔神经后支参与。此外,股中间和股内侧皮神经也支配膝关节上方内侧部分皮肤。目前临床采用的镇痛方法包括物理治疗和药物治疗,后者可以通过关节腔内注射、硬膜外阻滞和神经阻滞(股神经、闭孔神经、坐骨神经、髂筋膜间隙、收肌管、IPACK等)等途径实施。随着可视化技术普及,超声引导下的神经阻滞日趋流行,但是由于膝关节周围复杂的感觉神经支配,上述各种镇痛方法单一应用镇痛不全、复合应用副作用较多,引发医患双方顾虑。
近几年临床报道较多的方法有收肌管阻滞,但是不同文献中对于阻滞的具体定位存在差异。本研究依据超声定位选择收肌管阻滞时两种置管位置(远端收肌管内和股三角内),发现两种位置对TKA术后肢体功能的活动性和镇痛效果的影响无统计学差异,但这项研究的缺陷文中已明确提及。我们有必要明确:1.基于解剖学认知实施的神经阻滞,可能还无法解决体外或尸体研究与临床实践整体肌筋膜生理/病理网络之间存在的差异,此点会对局部麻醉药物的扩散及代谢产生不可忽略的影响;2收肌管阻滞并不能完善阻滞膝周各个神经分支,不同位置置管阻滞的神经分支存在差异,可视化神经阻滞技术参与的多模式镇痛方能体现安全、精准、简单等优势,符合骨科麻醉中的ERAS理念。

(摘译:杨蕊;点评:何星颖)



原始文献:Chuan A,Lansdown A,Brick K L et al. Adductor canal versus femoral triangle anatomical locations for continuous catheter analgesia after total knee arthroplasty: a multicentre randomised controlled study.[J] .Br J Anaesth, 2019, 123: 360-367.




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