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【醉仁心胸】妊娠合并急性主动脉夹层的围术期管理

发表于 2019-11-06 09:59:23 | 浏览次数:125674
【醉仁心胸】妊娠合并急性主动脉夹层的围术期管理
编译 :俞颖  审校:郭克芳

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复旦大学附属中山医院

急性主动脉夹层病情凶险,妊娠期间发生主动脉夹层严重威胁着母亲和胎儿的生命安全,及时高效的治疗至关重要,本文就妊娠合并主动脉夹层的围术期处理做一简单综述。

内容

1、主动脉夹层定义
主动脉夹层是血液从主动脉内膜破口进入中层,并沿纵轴方向扩大致主动脉内膜和中层剥离的状态,可造成受累器官缺血并继发功能障碍。最为致命的并发症是动脉破裂出血,可致急性心包填塞、出血性休克、猝死。其他并发症包括:进展性心力衰竭(主动脉瓣受累)、心肌梗塞(冠状动脉受累)、脑卒中(脑血管闭塞)和脏器缺血。该病起病急骤,发展迅速,并发症多,病死率极高,且近年来发病率有逐渐升高的趋势。Stanford分型:无论夹层起源于哪一部位,只要累及升主动脉者称为A型;所有不涉及升主动脉的主动脉夹层均称为B型。未经治疗的A型夹层生存率较低, 48小时内死亡率高达50%,3个月内死亡率接近90%。
2、妊娠期发生主动脉夹层的主要病因
(1)妊娠期循环血容量可增加30~40%,心率增快和心排血量增加使母体呈现循环高动力状态,并在妊娠32~34w达到高峰,导致主动脉壁的剪切应力在孕期不断增高;
(2)妊娠期高水平雌、孕激素使主动脉中层发生特异性变化:网状纤维碎裂、酸性黏多糖减少、弹性纤维正常褶皱消失、平滑肌细胞肥大和增生等;
(3)若合并有Marfan(马凡综合征)、Loeys-Dietz、Ehlers-Danlos、Turner等综合征或先天性二叶式主动脉瓣畸形,则发生风险更高。
3、妊娠合并主动脉夹层的流行病学
急性主动脉夹层最常见于妊娠晚期,据文献报道,发生于妊娠早、中、晚期的主动脉夹层占比分别为4%、18%、78%,其中约50%为Marfan综合征。
文献报道,保留胎儿在子宫内行主动脉修复术,母亲死亡率约为5~9%,胎儿死亡率高达15~36%。若能同期行剖宫产和主动脉修复术,母亲死亡率可低至5~7%,胎儿死亡率接近0%。
4、妊娠合并主动脉夹层的治疗
妊娠期主动脉夹层的治疗需要产科、心胸外科、麻醉科、新生儿科等多学科联合,针对患者的主动脉夹层分型、血流动力学状况、孕周和胎儿宫内情况等,共同制订治疗方案,以达到最佳的治疗效果。一旦确诊为主动脉夹层,首先应严密监测,积极控制血压和心率,避免内膜进一步剥离,必要时可给予镇静或镇痛药物,同时监测胎儿情况。
ACC/AHA/AATS指南对妊娠合并主动脉夹层患者的手术时机作如下推荐:
(1)对于妊娠早期或中期的Stanford A型夹层,如果条件允许,首选限期手术修复并密切监测胎儿情况;
(2)对于妊娠晚期的Stanford A型主动脉夹层,建议限期剖宫产分娩,之后进行主动脉修复;
(3)对于无并发症的Stanford B型主动脉夹层,首选内科治疗,内科治疗包括:控制血压和心率、缓解疼痛、严密监测;外科治疗仅限于:有持续不能缓解的疼痛、不能控制的顽固的高血压、大的动脉分支闭塞、明显的主动脉漏或破裂、局限的主动脉瘤不断增大等情况;
(4)32w以后发病的Stanford B型主动脉夹层,建议及时终止妊娠,全麻或椎管内麻醉下实施剖宫产手术。
5、同期行剖宫产及主动脉手术的围手术期管理
(1)合理选择麻醉诱导药物,避免新生儿呼吸窘迫;
(2)合理选择麻醉维持药物,避免子宫收缩乏力;
(3)减少血压波动引起的主动脉壁应力变化,维持正常的子宫胎盘灌注压力,推荐的血流动力学目标:正常偏慢的心率(≤80bpm),正常的血管内容量,避免体循环阻力骤增骤减,避免心肌收缩力骤增;
(4)我们推荐的全身麻醉方案:麻醉诱导前建立大口径静脉通路,诱导药物选择单次静脉推注:异丙酚 1.5mg/kg,瑞芬太尼 1-2g/kg,罗库溴铵 0.6mg/kg,利多卡因1mg/kg;麻醉维持:胎儿娩出前吸入50% N2O + 1.5% 七氟醚;胎儿娩出后,停用七氟醚,改以丙泊酚+芬太尼/舒芬太尼维持;
(5)术前通知新生儿医疗团队,做好可能进行新生儿呼吸支持的准备;
(6)胎儿娩出即刻,大量血液自子宫胎盘床转移到母体循环中,引起中心静脉压、心室前负荷及心输出量骤增,应警惕此时主动脉壁应力骤变导致残余夹层进展或引发新夹层;
(7)警惕产后大出血,密切关注有无子宫出血迹象,预防的措施包括:
–药物促进子宫收缩,胎儿娩出后可子宫肌注和/或静脉滴注缩宫素,但合并重度肺动脉高压的患者慎用,同时需要注意缩宫素可能引起的一过性血压下降;
–手法按摩促进子宫收缩;
–宫腔内水囊压迫止血;
–使用抗纤溶药物;
–对于难以止血的患者,可考虑行主动脉内球囊放置术、髂内动脉/子宫动脉栓塞结扎或子宫切除术;
(8) 术后密切监测宫缩及恶露情况。
6、 保留胎儿的主动脉夹层手术胎儿高死亡风险的原因
保留胎儿在子宫内的主动脉修复术,胎儿的高死亡率主要与体外循环有关,最主要的原因是低温和胎盘血流量降低。
(1)低温导致胎儿心律失常、心动过缓;
(2)不充足的灌注压与灌注流量导致胎盘灌注压降低;
(3)非搏动性灌注可能影响胎盘血供;
(4)子宫胎盘系统栓塞;
(5)母体肾素及儿茶酚胺分泌紊乱;
(6)母体内环境紊乱、酸碱失衡。
7、 保胎夹层手术的术中麻醉管理要点
以挽救母体生命为主,在此前提下尽可能保证胎儿成活,降低胎儿风险措施包括:
(1)缩短体外循环时间,尽量避免弓部处理;
(2)优化体外循环的管理策略:灌注流量较一般人群增加30~50%,推荐采用较高的流量2.5L/min/m2,维持平均动脉压≥70mmHg,以保障子宫与胎盘血供,同时维持Hct≥28%;
(3)限制低温的程度:维持体温>32℃可显著提高胎儿的存活率,尽量行常温体外循环,避免深低温停循环;
(4)术中持续进行胎心监测;
(5)其他措施还包括:避免母体缺氧、酸碱失衡及长时间低血糖等。
8、保胎夹层手术的术中药物选择原则
(1)可选用的预防早产药物包括:β2受体激动剂,如特布他林等;一氧化氮(NO)和硝酸甘油;门控钙通道阻滞剂,如硝苯地平、硫酸镁等;催产素受体拮抗剂,如阿托西班等;高浓度吸入麻醉药,如七氟醚、异氟醚及地氟醚等;
(2)尽量避免使用会引发胎儿风险或致畸的药物;
(3)大剂量缩血管药会影响胎盘血流,大剂量β受体阻滞药可能导致胎儿心动过缓,建议控制药物的剂量。
警惕:保胎药物在舒张子宫平滑肌的同时可引起母体血管扩张,血压下降,影响胎盘血供。任何时候,都应以母体血流动力学的稳定为优先考虑,避免使用与母体血流动力学目标相抵触的药物。
9、保胎夹层手术术后早期管理策略
术后一周仍是胎儿死亡的高发时期,术后需继续严密监测母体及胎儿情况,应注意以下几点:
(1)良好的镇痛,如采用多模式镇痛;
(2)维持母体循环稳定,保证胎盘灌注,关注乳酸水平;
(3)胎心监测,关注子宫张力;
(4)维持母体内环境稳定,避免低氧、酸中毒、低血糖等;
(5)适量使用血管收缩药及β受体阻滞药;
(6)给予母体保温。


原始文献:1.Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy[J]. Eur Heart J, 2018, 39(34): 3165-3241.

2.Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine[J]. Circulation, 2010, 121(13): e266-369.

3.van Hagen IM, Boersma E, Johnson MR, et al. Global cardiac risk assessment in the Registry Of Pregnancy And Cardiac disease: results of a registry from the European Society of Cardiology[J]. Eur J Heart Fail, 2016, 18(5): 523-533.

4.Smith K, Gros B. Pregnancy-related acute aortic dissection in Marfan syndrome: A review of the literature[J]. Congenit Heart Dis, 2017, 12(3): 251-260.

5.Ong KT, Perdu J, De Backer J, et al. Effect of celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascular Ehlers-Danlos syndrome: a prospective randomized, open, blinded-endpoints trial[J]. Lancet, 2010, 376(9751): 1476-1484.

6.Coulon C. Thoracic aortic aneurysms and pregnancy[J]. Presse Med, 2015, 44(11): 1126-1135.




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“醉仁心胸”系列回顾:

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6.单肺通气期间采用保护性肺通气能否减少肺切除术后肺部并发症

7.心脏手术--栓塞--认知功能下降?

8.食管癌外科的发展及麻醉进展

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10.大面积肺动脉栓塞(MPE)与ECMO

11.为小儿心导管室保驾

12.液体管理是否影响急性肾损伤的发生?

13.胸科手术快速康复的相关进展

14.普胸手术术后房颤与术中房颤

15.呼末正压:如何实现个体化

16.一项胸外科术后慢性疼痛的前瞻性研究

17.醉仁心胸之国庆中秋寄语

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24.妊娠合并心脏疾病患者的麻醉处理

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34.超声引导下前锯肌平面阻滞对VATS术后康复及镇痛效果的影响:一项随  机、三盲、安慰剂对照研究

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101.胸段硬膜外麻醉对心脏自主神经调节和心功能的影响

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103.超声引导下胸椎旁阻滞后采用程控间歇高容量推注V.S恒速连续输注0.2%左旋布比卡因用于电视胸腔镜手术镇痛效果谁更优?

104.夜间手术和术中不良事件的发生及术后肺部并发症之间的关系

105.高海拔人群生理特点 ——基于藏族及夏尔巴人研究的论述

106.采用超声联合临床参数选择左侧双腔管大小

107.连续无创动脉血压监测在肥胖患者的减肥手术中的应用:对于恒定容积法(Clearsight系统)的评价

108.舒芬太尼与瑞芬太尼在快速通道心脏手术患者中的比较

109.心脏手术患者接受超短期治疗铁缺乏症或贫血的效果:一项前瞻性随机试验

110.术中低剂量芬太尼对术后呼吸并发症发生率的影响:一项预先指定的回顾性分析

111.可视喉镜与Macintosh直接喉镜在胸外科手术双腔管插管中的应用比较:一项系统回顾性荟萃分析

112.预先单肺通气加快胸腔镜术侧肺萎陷:一项随机对照试验

113. 舒更葡糖钠对重症肌无力患者术后肌无力危象的影响:一项关于日本全国数据库的倾向得分分析

114.【醉仁心胸】程控间断推注与持续注射0.2%左旋布比卡因在超声引导胸椎旁阻滞用于胸腔镜手术后镇痛的比较-----一项随机对照研究

115.【醉仁心胸】伊洛前列素对肺部手术单肺通气时氧合的影响:一项随机对照试验

116.【醉仁心胸】心胸血管麻醉杂志特刊:2018年度精选

117.【醉仁心胸】心脏手术后认知功能改变与术中脑氧饱和度降低有关吗?

118.【醉仁心胸】全凭静脉麻醉更有利于维持心脏术中二尖瓣反流程度——一项随机对照研究

119.【醉仁心胸】肥胖患者肺癌术后疼痛的敏感性增加

120.【醉仁心胸】血管活性-正性肌力药物评分可预测心脏手术后患者的并发症发生率与死亡率

121.【醉仁心胸】非心脏手术患者围术期隐匿性脑卒中与不良预后风险

122.【醉仁心胸】脉压与围手术期脑卒中

123.【醉仁心胸】超声引导下连续前锯肌平面阻滞与静脉自控镇痛对开胸术后疼痛综合征发生率和严重程度的影响:一项随机对照研究

124.【醉仁心胸】冠状动脉支架患者行非心脏手术时术前抗血小板药物治疗与围术期出血及血栓性事件之间的关系:一项前瞻性观察队列研究

125.【醉仁心胸】超声心动图下3级舒张功能障碍与术后不良心血管事件风险增加相关 一项回顾性队列研究

126.【醉仁心胸】胸外科日间手术的麻醉

127.超声可有效评估胸外科术后膈肌功能失调─与术后肺部并发症密切相关

128.术中高PEEP与低PEEP对肥胖患者术后肺部并发症的影响




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