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【中西合璧】电针对心脏手术麻醉和术后监护治疗的影响-Meta分析

发表于 2019-11-28 15:52:34 | 浏览次数:187090
【中西合璧】电针对心脏手术麻醉和术后监护治疗的影响-Meta分析

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

针刺治疗是中国传统医学的一部分,已有大约2500年的历史。1958年上海第一人民医院的研究者公开发表了“针刺替代麻醉为临床麻醉开辟了新道路”临床研究成果,由此开始了将针刺应用于临床麻醉的探索和研究。大量研究表明,针刺是一种有效的围手术期镇痛方法,还可预防术后恶心呕吐、术后认知功能障碍,可促进术后胃肠功能和膀胱功能的恢复,加快患者术后恢复。德国波鸿鲁尔大学医院的学者通过回顾现有文献,分析应用针刺后对心脏手术麻醉和术后监护室患者恢复情况的影响。研究成果发表于2019年8月Journal of Intensive Care Medicine 杂志。古麻今醉中西合璧专栏对该文进行了编译以飨读者。

针刺机制
针刺治疗效果的报道使越来越多的研究者开始寻找其生理学的解释。早在20世纪70年代末80年代初,就对电针生理及生物介质和递质的反应进行了开创性的研究,尤其是阿片类物质,如β-内啡肽、脑啡肽和强啡肽。使用不同频率的经皮穴位电针刺激(EA)会产生不同的生理反应,低频率(2Hz)刺激可增加大脑和脊髓中β-内啡肽、脑啡肽的释放,通过与受体结合产生镇痛效应,而高频率(100Hz)刺激则通过受体介导在脊髓中增加去甲肾上腺素的释放。另外还有多种信号分子参与了针刺镇痛的介导。疼痛的感知主要是大脑对伤害性信号的反应,研究针刺对脑功能的影响,将有助于针刺镇痛机制的探索。
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方法
本综述使用了2001年牛津循证医学中心(Oxford Centre For Evidence Based Medicine) 的标准,对1965年至2017年1月31日期间发表的相关文献477篇进行了分级和讨论。如果涉及心脏手术,则纳入meta分析,比较单纯GA麻醉与GA+EA联合麻醉患者的结局,其中468篇被排除在外。其余9篇符合搜索标准的文章发表于2001年至2016年之间,3篇文章的结果和人口统计数据相同,因此这3篇文章被认为是本次meta分析的一项随机对照试验(RCT)。纳入的7项研究均为前瞻性随机对照试验,共321例患者,分级为二级证据(见表1)。5项随机对照研究调查了机械通气(MV)的持续时间,以及术中麻醉药物的使用剂量,其中3项研究调查了在重症监护室(ICU)的住院时间,2项研究调查了在医院的总住院时间。3项研究提供了肌钙蛋白I水平、血管活性药的使用剂量。因在不同的术后时间点进行测量,所以很难对使用的不同血管活性药物的类型进行分析。Ma等人给出了多巴胺的使用剂量,而Ni等人给出了需血管活性药支持的患者数量。术后除肌钙蛋白I外,术后不同时间点的促炎因子(IL-2、IL-6、TNF-a)、抗炎因子(IL-10)值均以RCT为基础。

表1根据牛津循证医学中心证据水平,纳入meta分析的研究分级
在这些发表的研究中都是根据中医的经络系统选择穴位。所有的研究都使用了1~3个穴位(表1),采用双侧穴位刺激。电刺激在GA诱导前清醒患者开始,维持20~30min,或在ICU每天两次每次持续30min,直到转入普通病房。穴位电刺激参数为2Hz/100 Hz、5Hz/30Hz、2Hz、或5Hz/疏密波或3-4Hz双相波的交替电刺激。刺激强度根据患者耐受水平(如8-12mA和10-15mA)设定。在电针刺激后,患者接受标准的静脉GA诱导,然后进行全凭静脉麻醉或七氟醚维持。
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结果
GA+EA组麻醉药物分析显示镇静药物(丙泊酚、咪达唑仑或右美托咪定)的需求明显减少(SDM0.730,CI95% , 0.113 - 1.347, P=0.020;图1),而阿片类药物剂量(芬太尼或吗啡)显示低剂量趋势没有意义(P=0.074)。相比单独GA,GA+EA组术后机械通气(MV)的持续时间明显缩短(SDM 0.381, CI 95%, 0. 130-0.631, P=0.003; 图2). 在ICU停留期间, GA+EA组所需血管活性药物剂量显著低于GA组(SDM 0.952, CI95%, 0.426-1.477, P<0.001; 图3)。
GA+EA组术后24小时肌钙蛋白I水平较单纯GA组明显降低(SDM0.761,CI95%,0.259-1.262,P=0.003; 图4). 在使用EA组,转出ICU的时间提前(SDM0.384,CI95%,0.084-0.685, P=0.012; 图5),而总住院时间无差异(P=0.176)。在GA+EA组,促炎细胞因子IL-6(P=0.440)和TNF-a低于GA组,但只有TNF-a达到统计学意义(SDM 0.753, CI95%, 0.197-1.309, P=0.003)。GA组的促炎因子IL-2(SDM 1.674, CI95%, 2.321to1.027, P<0.001)和抗炎因子IL-10(SDM 0.442,CI95%,1.760-0.026,P=0.044)明显低于GA+EA组(图6)。

图 1麻醉药物的Meta分析

图 2心脏手术通气时间的Meta分析

图 3术后血管活性药物(D =多巴胺,N =去甲肾上腺素)的Meta分析

图 4心脏手术术后24小时心肌肌钙蛋白I的Meta分析

图 5重症监护病房住院时间的Meta分析

图 6炎症介质IL-10、IL-2、IL-6、TNF-a的Meta分析
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结论
全麻下行心脏外科手术时,辅用电针进行相关穴位刺激,可以减少麻醉药的使用量,增加循环系统的稳定性,减轻炎症反应和心脏损伤,缩短重症监护室治疗时间,降低医疗费用。同时希望有更多的RCT研究为临床提供更清晰的针刺应用指南。
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中西合璧述评
该meta分析首次分析总结了EA对心脏手术及术后ICU恢复的影响。纳入研究的文献包括7个有2级证据的前瞻性随机对照试验,共321名患者。证实GA+EA可显著减少术中麻醉药物的使用、缩短MV时间、减少了ICU住院时间并降低了术后的促炎介质水平。此外,GA+EA患者所需的血管活性药物明显减少,术中心肌细胞损伤明显减轻,术后24小时心肌肌钙蛋白I水平较低。研究结果显示:辅用电针对心脏手术患者是有益的。结果与心脏外科领域较低水平证据(如病例报告、动物研究)的研究结论是一致的。在许多非心脏手术麻醉辅用电针穴位刺激的研究中也发现有减少术中麻醉药用量、促进患者术后康复的多种作用。
围手术期针刺或针麻的作用已被大量临床研究所证实,“基于临床的针刺麻醉镇痛的基础研究”被列入2007年国家“973”计划中医理论研究专项。中医药在麻醉及围手术期的作用也是我国“麻醉学亟待解决的十大科学问题”之一,而针刺麻醉正是中医药的重要组成。正如本文作者所呼吁的一样,目前对针刺或针麻的基础及临床研究还远远不够,如何通过技术创新和更科学的研究,深入阐述针麻的机制和效应,规范和推广针麻技术在临床麻醉中的应用,造福广大患者,既是临床客观的需求,也是中国医学对世界的贡献。

(编译:张永燕  述评:许华)


原始文献:

Asmussen, S., et al., Meta-Analysis of Electroacupuncture in Cardiac Anesthesia and Intensive Care. Journal of Intensive Care Medicine: p. 088506661770855.




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