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【醉仁心胸】胸外科机器人手术的麻醉

发表于 2020-01-15 10:38:03 | 浏览次数:12679
胸外科机器人手术的麻醉
王委 编译  吴镜湘 审校

上海交通大学附属胸科医院

内容

机器人辅助外科手术是目前微创外科领域最先进的技术,以AESOP、ZUES和Da Vinic(达芬奇)系统为代表的外科手术机器人系统在临床上的成功应用引起了国内外医学界、科技界极大的兴趣。达芬奇机器人系统于2000年通过美国FDA认证,是目前最先进的微创技术,迄今已发展了四代(标准、S、Si、Xi)。2014年4月公布了最新的第4代Xi机器人,Xi在灵活度、精准度、成像清晰度等方面有了质的提高。机器人辅助胸外科手术(Robotic Assisted Thoracic Surgery,RATS)在国内起步相对较晚,开展的中心还不是很多,但得到人们的广泛关注,近年来发展上升趋势明显。
RATS的手术种类包括心脏手术,食管手术,肺切除术,膈肌修复术和纵膈肿瘤切除术。达芬奇机器人手术系统(美国加利福尼亚州桑尼维尔的直视外科公司)是最常用的手术平台。它可以提供3D成像并配备一组遥控可弯曲的操作装置。该系统有三个主要组成部分:手术医生的控制台,带有四个交互式机械臂的装置车以及带有摄像头光学设备的可视装置车。作为胸科手术的一种特殊形式,RATS手术的麻醉也有一些独特的特点。本文将重点介绍在使用达芬奇系统进行的RATS如:肺叶切除术,胸腺切除术,楔形活检术和膈肌修补术的麻醉管理。
开展RATS手术前的团队准备工作
胸外科机器人手术的准备和执行需要一个庞大的团队,包括外科医生、洗手护士、麻醉医生和麻醉助手。团队最好是由固定的成员组成,这样可以最大程度地减少学习时间。团队所有成员都必须接受充分的培训,从而熟悉手术设备、解决特定问题和掌握应急方法。该计划包括:特定的手术培训、到已建立RATS的中心学习观摩、筛选患者、手术设计、小组讨论,并在经验丰富的监理员监督下进行第一次手术。预先的计划和排练应确定人员、布局、设备、备份及应急措施。虽然这些在手术计划内已经详细制定,但仍建议在手术开始之前以团体的形式进行确认。RATS所需的核心麻醉技能与开胸手术相同。麻醉医生必须具备肺隔离技术、单肺通气和相关并发症管理的能力。
术前评估
胸外科机器人手术患者的选择和术前评估与开胸手术或腔镜手术相同,旨在对患者围术期风险进行分级,从而提高其手术获益。对于肺切除术,患者风险包括五项关键点:心血管、呼吸、年龄、体能和营养状况。微创手术是加速康复ERAS策略的重要组成部分,此外,还应采取一系列旨在减少患者围术期应激并加快康复的措施,包括患者评估和术前宣教、减少空腹时间和碳水化合物负荷、RATS患者恢复时间更快、镇痛需求更低,手术创伤更小。但机器人手术可能需要更长的准备时间,并要考虑转为开放手术的可能。此外,不能长时间耐受单肺通气肺功能不全患者宜采用开放手术,相对来说可以灵活进行间歇性双肺通气。另外,RATS时术侧胸腔使用CO2气胸对气体交换以及心血管的影响可能会导致某些患者无法耐受,也应考虑开放手术。除非有特殊因素,一般术前用药不使用镇静剂,可以考虑使用镇痛药或镇痛辅助药物(例如加巴喷丁)。
术中监测
除心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度、体温、ETCO2和呼吸力学等常规监测外,还应进行有创动脉压和血气分析。有经验的单位,不再强制要求常规使用中心静脉通路以及监测中心静脉压(CVP),除非患者有明确的心脏或肾脏合并症。CO2气胸期间CVP会升高,尚不确定其对于侧卧位单肺通气的临床意义。如果开放中心静脉,应将导管置入手术侧,避免非手术侧气胸的风险。同样在ERAS原则下,不要求常规插入导尿管。
麻醉技术
全凭静脉麻醉(TIVA)和吸入麻醉均可用于RATS,可依据不同中心的惯例实施。同样,肺隔离技术的选择也应根据具体的应用偏好和专业知识来选择。绝大多数情况下,无论手术左右都可使用左支双腔管(double lumen tube, DLT)来完成,但一般建议常规选择非手术侧DLT。导管位置不佳会导致肺萎陷不良,手术操作困难,应在手术铺单前,用支气管镜确认导管的最佳位置。与普通开胸手术相比,RATS术中手术区域的牵拉移动相对较小,所以一旦导管位置正确,通常导管移位发生率不高。支气管封堵器也是可选工具之一,移位率相对高于双腔管,可能需要反复地确认球囊位置,对于RATS手术可能会增加麻醉管理的困难,因此将其列入第二选择。近年来可视可视双腔管以及可视气管导管+支气管封堵器的运用为机器人手术中气道管理提供了极大便利,可以持续监测导管位置,尤其适用于此类麻醉医师在头部区域操作受限的手术。
需要充分了解麻醉、患者体位、手术操作和单肺通气对通气血流变化的影响,并且需要具备对任何导致缺氧的原因进行迅速排查及应对的能力。CO2气胸增加气道压力,使得气体交换压力增加,从而减少非手术侧肺的潮气量。此外,CO2弥散会导致PaCO2升高和酸中毒,导致血液动力学变化从而加重病情。建议采取保护性肺通气策略,只要患者血液动力学稳定以及除PaCO2升高外无其他合并症,允许pH大于7.25的高碳酸血症的存在。但该方式可能会导致一定程度的慢阻肺(COPD)患者肺内空气滞留,所以我们使用PEEP将Paw值限制为最高30 cmH2O并避免高呼吸频率,或缩短I:E比来避免。
胸外科手术的液体治疗仍然是一个颇具争议的问题,应根据患者的实际情况进行分析。一般遵循相对限制的液体管理原则。微创手术失血量通常很小,但由于纵隔血管受压,CO2气胸等原因可能会导致静脉回流减少,引起血液动力学不稳定,故可能需要在限制性液体策略的情况下使用血管收缩药。为应对大出血,需备用大直径静脉通路,体温监测以及输液加温都是必要的。
术中患者体动或咳嗽有导致组织撕裂或损伤风险,需充分肌松来避免。机器人手术组织张力或运动反馈与真实手感有较大差距,手术医生可能在患者咳嗽、体动时无法及时令机器人手臂松开被钳住的组织,可能会导致组织损伤和严重出血;患者剧烈运动或咳嗽也可能导致机器人停止运行,显示错误消息并需要重新启动才能继续手术。因此,建议术中进行肌松监测,并考虑连续输注合适的肌肉松弛剂(如阿曲库铵)。
疼痛控制
RATS急性疼痛相对较低,可在麻醉诱导后行椎旁神经阻滞,放置椎旁导管,辅以阿片类药物PCA实现多模式镇痛, 镇痛药予以3天常规量,可联用加巴喷丁。为预防止出血和肾损伤,不建议术后立即使用NSAIDs。与开放式或VATS手术相比,RATS术中阿片类药物的使用剂量有所减少,术中可使用瑞芬太尼来抑制手术应激,避免大剂量长效阿片类药物的镇静作用。尽管在一些中心,硬膜外镇痛用于胸外科手术仍然很流行,但并不推荐在RATS中这样做。研究表明开胸术后的慢性疼痛广泛存在于VATS患者和更多的(25-60%)开胸手术患者中,可能与肋间隙的撑开或合拢引起的神经损伤有关,此类慢性疼痛恢复较慢,需长期使用治疗神经性疼痛的药物。有观点认为,机械臂旋转代替撬动或压迫胸壁进入胸腔可减少神经损伤,神经损伤的发生率仅为6%。肺叶切除手术通过剑突下切口递送含气肺标本可以进一步减轻疼痛。减轻术后疼痛有助于患者更快地恢复、活动和出院。在手术结束时可以拔管,在PACU经过一段时间恢复后,根据实际情况将患者转移到HDU(High Dependency Unit)或有相应工作人员的病房。疼痛控制的改善,以及早期建立口服饮食和胃肠动力有助于患者快速康复。
患者体位
患者体位对于实现最佳的机器臂入路和机械的对接非常重要。同时,由于机械臂可以在不对手术医生产生触觉反馈的情况下使出很强的力,所以必须小心操作以防压力损伤、神经损伤或组织破损。机器人肺切除和膈肌手术中,患者处于最大屈曲侧卧位,类似于肾切除术的体位。在患者背部平脐水平位置放置一个垫子,可使肩膀、肋骨、侧腹和臀部处于同一水平线。有利于胸腔中部肋间隙的打开,体位垫在患者体位摆放中起有效作用;臀部束带有利于固定并保持患者体位。注意使用凝胶垫或泡沫垫保护受压点。注意手臂的摆放位置,以免过度伸展或压力导致臂丛神经损伤。患者头部保持稍抬起的姿势,以避免头部充血和上呼吸道梗阻。
纵膈手术患者取仰卧位前外侧切口,手术侧位于手术台边缘,手术入路取决于外科医生的偏好,初学者右侧入路更易实施。机器位于手术对侧,机械臂悬吊在身体平面下方,紧靠手术台边缘,将长凝胶卷或沙袋置于患者肩胛骨下方使得右半侧胸部抬高。轻微的头高脚低位有助于纵膈和膈肌与颈部分开增加显露。
麻醉操作接触的空间
对于麻醉团队而言,接触患者的空间会受到一定限制并可能存在问题。肺切除术中,达芬奇Si和X接口位于患者头部上方,在外科手术区域外仅有一小部分空间留给麻醉医生。患者头部需面向麻醉医师或麻醉机以便处理气道,必要时须移动麻醉机或机器人推车来调整布局。达芬奇Xi接口可以放置在患者的侧面,暴露出患者头部,但空间仍然相对有限。当机器接好时,接触到患者的空间有限,这使得肺隔离、监护仪和管线的放置要求十分严格,以最大程度地减少干预或调整患者附近的布局。推荐使用足够长麻醉管路、监护导线以及静脉延长线,并且换能器的位置应远离患者。在患者头端放置透明洞巾可以直观地显示气道、血管通路以及患者皮肤颜色。
二氧化碳气胸
与腹腔镜手术相似,在RATS中CO2流速为5-10 L/min,胸膜内压力因此可升高至5-10 mmHg,并将膈肌推向腹侧,有助于扩大手术视野。麻醉医生需要随时应对由于纵隔血管受压所致的低血压和心动过缓等血流动力学紊乱。此时需要足够的容量治疗,血管收缩药,抗胆碱能物,有时还需要减少或停止CO2的吹入,CO2的最大压力不超过8 mmHg。
CO2气胸可导致在单肺通气期间难以控制的高碳酸血症。建议采取保护性肺通气策略,在血流动力学耐受、无其他合并症的前提下,允许一定程度的高碳酸血症,而非过度通气来维持正常的血碳酸浓度。再者,手术时间较长时,长时间吹入冷CO2气体使得患者正常体温难以维持。最后,CO2吹入会导致较高的胸腔压力,有潜在的气体栓塞风险,该类风险已在许多腹腔镜手术中报道;尽管尚未在RATS中有报道,但仍建议提高警惕并将其作为突发循环系统衰竭的鉴别诊断。
血流动力学不稳定
低血压和心律失常通常是由于机器人器械操作不当或压迫心脏引起的。尤其是剑突下trocar穿刺和肺标本取出时常常会引起血液动力学波动。在显示屏上观察手术步骤可以轻易识别导致血流动力学不稳定的原因,并提示手术医生松开组织或移动器械使其快速恢复。此外,在手术刚开展及术者早期学习阶段,因为缺乏触觉反馈(感知组织柔软性的能力以及组织对术者运动的抵抗能力),可能无意间导致组织损伤和出血。若将器械移出视野范围,也可能导致严重的损害,这是由于机械臂的力量巨大,且不会向术者提供障碍物的触觉反馈,从而撕裂其路径中的任一组织。主要血管结构损伤的首要迹象是出血所致失去视野,伴随血流动力学迅速崩溃。
交流与人为因素
由于设备的数量和性质,术者远离患者、助手和麻醉团队。术者头部在控制台内,沉浸在3D视觉中,因此存在任务固定、忘记时间和视野狭小的风险。当术者头部在控制台中时,人员交流是通过麦克风进行的。相对于设备的高端和成本来说,交流的传输音质通常惊人的差。须认识到这种潜在的沟通障碍,并且应该建立明确的途径来达成清晰的交流环境。在实践中,如果手术遇到困难、患者情况不稳定或进展不顺时,术者必须从控制台伸出头来进行面对面的交流。
应急措施
RATS需做好转换为第二方案的准备,即开胸手术。对于手术团队,模拟并演练该情况是十分重要的,即快速地将机器人接口松开并从手术区域中移出。开胸托盘、胸骨切开托盘和锯子、交叉匹配的血液、复苏设备和药物应随时可用。如果由于技术或解剖出现困难、视野差暴露不好、持续出血、肺隔离差或患者不能耐受长时间血液动力学或呼吸系统波动,则可能需要转换手术方式。在出现无法控制的出血、严重的血液动力学不稳定或心脏骤停的情况时,需要紧急采取该应急措施。一旦发生无法控制的出血,尽量先用环形夹夹住出血点。从机械臂上移走所有器械设备,卸下机器,推开机器人推车。但镜头要留在原处,像VATS手术一样由助手握住,以观察出血区域并纱布压迫止血,同时由外科医生进行开胸手术以控制出血。如果患者心脏骤停,应将其转为仰卧位,以便有效地进行高级生命支持并考虑胸骨劈开。

结论

未来RATS将运用更加广泛,与常规VATS手术竞争。其优势是患者的住院时间缩短、术后疼痛减轻、患者满意度提高。RATS的麻醉管理核心是基于胸科手术麻醉操作,但某些细节与常规胸科麻醉截然不同并需要特别注意。了解机器人手术麻醉管理原则,包括注意事项和并发症的处理,对于手术的成功和患者的满意至关重要。



参考文献:

Pauli H, Eladawy M, Park J: Anesthesia for robotic thoracic surgery. Annals of cardiothoracic surgery 2019, 8(2):263-268.



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“醉仁心胸”系列回顾:

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