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【醉仁心胸】术中机械通气和心脏手术后肺部并发症

发表于 2020-02-26 09:55:14 | 浏览次数:12625
术中机械通气和心脏手术后肺部并发症
翻译: 金琳  审校: 郭克芳

复旦大学附属中山医院

Anesthesiology 2019; 131:1046–62

背景

心脏手术后几乎所有患者都会发生可测得的肺功能异常,约10-25%患者出现术后肺部并发症。肺部并发症会使死亡率增加4倍、重症监护室(ICU)停留时间与住院时间延长、医疗费用明显增加。
体外循环(CPB)、机械通气与外科操作是导致肺损伤的重要原因,机械通气对术后肺损伤的影响值得进一步研究。与传统机械通气不同,现代的肺保护性通气策略包括较低的潮气量(VT)、较低的驱动压和使用呼气末气道正压(PEEP)。大量研究已证明肺保护性通气策略可降低发病率和死亡率,但其所包含的每一个组分在减少成人心脏外科术后肺部并发症中的作用尚未得到全面评估。
为了研究心脏手术中机械通气与术后肺部并发症和死亡率之间的关系,本文作者使用Society of Thoracic Surgeons 和 Multicenter Perioperative Outcomes Group 数据库进行了一项观察性队列研究。作者假设术中全套肺保护性通气策略(即低潮气量、低驱动压和使用PEEP)是降低心脏手术后肺部并发症的独立因素,其各组分与术后肺部并发症的相关性并不相同。

材料和方法:

本试验为观察性队列研究。
研究对象
纳入标准:2006年1月1日至2017年6月1日期间,择期或急诊在全体外循环下行冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术和/或主动脉手术的心脏外科成人患者。排除标准:手术前60天内有机械通气史,术中使用双腔气管导管或单肺通气,ASA分级V级或VI 级,术前ECMO支持,置入心室辅助装置,二次心脏手术,经导管手术,部分体外循环或左心转流手术,机器人辅助手术或微创冠状动脉旁路手术。
数据收集
研究者从Multicenter Perioperative Outcomes Group电子麻醉数据库、Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery数据库和医院电子健康档案三个来源收集研究数据。在Multicenter Perioperative Outcomes Group电子麻醉数据库中,电子麻醉记录单每60秒自动收集并记录了患者的生命体征、呼吸机参数和监测数据、特殊事件、药物和液体管理、麻醉干预措施(如气道管理)等。Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery数据库记录了患者的病史、手术过程和预后数据。为保持观察者一致性,对各数据使用预先指定的详细定义进行标准化,并由受过培训的护士收集或验证。最后,使用医院电子健康档案(美国Epic Systems公司)确认术后动脉血气分析和ICU呼吸参数等。
临床管理
所有病例的麻醉管理方案由心脏麻醉主治医师决定。常规使用的诱导药物包括咪达唑仑、异丙酚和依托咪酯,镇痛药物包括芬太尼和吗啡,神经肌肉阻滞药物包括罗库溴铵、维库溴铵和顺式阿曲库铵,异氟醚、异丙酚和右美托咪定用于维持麻醉。除标准监测外,其他监测包括有创动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、经食管超声心动图和动脉/混合静脉血气。液体、血制品、血管活性药物与正性肌力药物由外科医生与麻醉医生沟通后权衡使用。血流动力学管理的目标为平均动脉压大于65mmHg,心脏指数大于2.2l/min/m2,混合静脉氧饱和度大于65%,Hct大于21%,超声心动图评价体外循环后心室收缩功能较体外循环前无变化或有所改善。
心脏麻醉主治医师负责呼吸机设置。所有患者选择ID7.5 mm或8.0 mm的气管内导管,采用Aisys CS2麻醉工作站进行机械通气。整个研究期间采用压力控制容量保证(PCV-VG)通气模式进行通气,维持机体二氧化碳正常或轻度低碳酸血症,并避免低氧。2007年3月前麻醉工作站的默认设置为VT 500ml,PEEP 0 cm H2O,2007年3月之后PEEP 默认设置为5cm H2O。CPB期间呼吸机回路与病人保持连接,通气暂停,未应用PEEP。停CPB前进行肺复张,此后继续原呼吸管理方案。转运至ICU后,由ICU小组决定撤机、拔管和并发症的处理。
预后评价
主要预后指标是术后肺部并发症,包括:术后机械通气时间超过24小时、肺炎、再插管、术后48小时内气管插管状态下氧合指数PaO2/FIO2低于100 mmHg。
考虑到不同的肺损伤机制,术后肺部并发症的各个组成部分作为次要预后指标分别进行分析。其余次要预后指标包括:术后30天死亡率、术后机械通气时间、术后48小时内气管插管状态下最低氧合指数值、ICU停留时间和住院时间。
研究变量-肺保护性通气策略
研究变量为术中肺保护性通气策略。文献描述的肺保护性通气策略通气设置范围分别为VT 6-10ml /kg(预测体重),驱动压8-19cm H2O,PEEP 3-12cm H2O。本研究设定中位VT低于8 ml/kg(预测体重),中位驱动压低于16 cmH2O,中位PEEP等于或高于5 cm H2O。
预测体重(kg)男性为:50 + 2.3×(身高[inches] - 60),女性为:45 + 2.3×(身高[inches] - 60)。改良的气道驱动压计算公式为:吸气峰压−PEEP。由于电子病历系统中缺少吸气平台压数据,因此本研究无法计算真实驱动压,均采用改良驱动压进行分析。同时记录患者SpO2与FIO2,以判定呼吸机设置是为改善患者氧供还是为进行肺保护性通气(后者通常使用低FIO2与中等PEEP)。
为了便于描述,将呼吸机参数进一步细分为体外循环前和体外循环后。如果患者行多次CPB,在最后一次CPB之后记录分析。
协变量数据
协变量参数包括:患者基础信息、病史、麻醉、手术、实验室检查、心脏手术类型、体外循环次数以及合并症等。为了平衡研究期间Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery数据库的版本改变导致的数据变异,我们将数据分为四个时间段(1/1/2006-12/31/2007,1/1/2008-6/30/2011,7/1/2011-6/30/2014,7/1/2014-5/31/2017)进行分析。
统计分析
使用9.3版SAS软件进行统计分析。用直方图和正态概率单位分布图评估连续变量的正态性。连续变量表示为均值±SD或中位数与四分位间距;分类变量表示为频数与百分比。连续变量的比较采用两独立样本双侧t检验或Mann-Whitney U检验,分类变量比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。使用Cochran-Armitage检验完成肺保护性通气策略各组分的趋势分析。P<0.05表示有统计学意义。<>
使用多变量logistic回归模型对术中肺保护性通气策略与术后肺部并发症进行关联分析。重复进行多变量分析以评估肺保护性通气策略的每个组分与术后肺部并发症之间的独立关系。次要结局的评估采用多变量线性回归模型。根据患者显著的临床特征进行分层分析。

结果

本研究筛选了5365例心脏外科手术病例,其中4694例符合纳入标准(图1)。513例(10.9%)发生术后肺部并发症,包括肺炎(121例,占肺部并发症患者的23.6%),术后机械通气时间超过24小时(302例,58.9%),再插管(115例22.4%),PaO2/FIO2低于100 mmHg(164例,32.0%)。
受试者基线特征与单因素分析
受试者年龄中位数为62岁,男性占64%。所行心脏外科手术类型包括冠状动脉搭桥术(20.6%)、瓣膜手术(44.3%)、主动脉手术(2.1%)和联合手术(33.0%)。手术以择期(79.7%)为主,其余为急诊(20.3%)。按Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery数据库分为四个时间段的病例数量分别为:1/1/2006-12/31/2007为349例(7.4%),1/1/2008-6/30/2011为1,286例(27.4%),7/1/2011-6/30/2014为1,679例(35.8%),7/1/2014-5/31/2017为1,380例(29.4%)。其中1,913例(40.8%)采用了全套肺保护性通气策略;在采用部分肺保护性通气策略的患者中,64%设置VT低于8 ml/kg(预测体重),71%改良驱动压低于16 cm H2O,63%PEEP等于或高于5 cm H2O。
采用了全套肺保护性通气策略的患者术后肺部并发症的发生率为6.6%,没有采用全套肺保护性通气策略的患者肺部并发症发生率为13.9%(表1)。术后肺部并发症与术后死亡率增加以及术后机械通气时间、ICU住院时间和住院时间延长相关(表2)。
表1. 主要结局及各组分与肺保护性通气策略
表2. 主要结局、次要结局与肺保护性通气策略
术中呼吸管理
术中呼吸参数的均值或中位值, VT 为7.8±1.5 ml / kg(预测体重),改良驱动压为 13(11-16)cm H2O,PEEP 5(4-5)cm H2O。CPB前后参数设置无显着差异。VT和改良驱动压为单峰且向右偏斜,PEEP为双峰(0 cm H2O和5 cm H2O)(图2)。研究期间,呼吸参数的设置有随着时间改变的显著线性趋势:VT和驱动压逐渐降低,PEEP的使用逐渐增多(P <0.001,图3)。<>
呼吸参数的多变量分析
在4,694例病例中,除术前呼吸频率(97.0%)和术中总晶体量(98.8%),所有数据完整性均高于99%。通过术后肺部并发症危险因素的多因素分析可见,术中肺保护性通气策略与术后肺部并发症的减少独立相关(校正OR 0.56,95%CI 0.42-0.75,见图4和图5)。
肺保护性通气策略与术后机械通气期间最低氧合指数、术后机械通气时间、ICU停留时间、住院时间无相关关系。术后死亡49例(1.0%),本研究不足以分析肺保护性通气策略与死亡率之间是否具有独立相关关系。
对各项肺部并发症(术后机械通气时间超过24小时、肺炎、再插管、术后48小时内气管插管状态下氧合指数PaO2/FIO2低于100 mmHg)进行单因素分析,术中肺保护性通气策略在所有术后肺部并发症中均表现出相关性。经过多因素矫正,除术后机械通气时间超过24小时外,术中肺保护性通气策略对其他术后肺部并发症均具有保护作用。
灵敏度分析
分别分析肺保护性通气策略的各组分可见,改良驱动压小于16 cm H2O与术后肺部并发症降低独立相关(校正OR 0.51;95%CI 0.39-0.66),与所有次要结局的改善独立相关。而VT低于8 ml/kg(预测体重)和PEEP不低于5 cm H2O均无显著独立相关关系。
CPB后的肺保护性通气策略与术后肺部并发症的发生率较低相关(校正OR 0.53,95%CI 0.38–0.74),而CPB前实施的肺保护性通气策略与术后肺部并发症(校正OR 1.19,95%CI为0.84–1.68)之间无相关性。
CPB后改良驱动压小于16 cm H2O可减少术后肺部并发症的发生(校正OR 0.57,95%CI 0.42-0.78),但CPB前改良驱动压小于16 cm H2O与术后肺部并发症无相关性(校正OR 0.77,95%CI 0.56-1.07)。CPB前后VT是否低于8 ml / kg或PEEP是否大于5 cm H2O,均与术后肺部并发症无相关性。
Logistic回归模型进一步证明无论是全套肺保护性通气策略,还是驱动压小于16 cm H2O与术后肺部并发症独立相关,而VT或PEEP并无相关性。
对具有临床意义的亚组敏感性分析证明,全套肺保护性通气策略在择期手术患者、无慢性肺部疾病的患者和接受瓣膜手术的患者中表现出与预后的独立相关性,且与性别和体重指数无关。

结论  

本研究中成人心脏手术后肺部并发症的发生率为10.9%,整体肺保护性通气策略与术后肺部并发症发生率降低独立相关,且主要与驱动压较低相关。本研究的结论为未来进行心脏手术肺保护性通气策略改善预后的前瞻性研究提供了思路。

点评

心脏手术后肺部并发症发生率居高不下,原因包括:心脏功能减退、体外循环、肺缺血再灌注损伤、胸内手术操作等。近几年,肺保护性通气策略在非心脏手术中的报道较多,但在心脏手术中研究尚少。本研究利用从Multicenter Perioperative Outcomes Group电子麻醉数据库和Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery数据库,总结了4694例心脏手术患者机械通气参数与术后肺部并发症及整体预后的关系。与以往研究的不同之处:除了分析整体肺保护性通气策略与预后的关系,还分析了不同组分(VT、驱动压、PEEP)与肺部并发症的关联,认为较低的驱动压是产生肺保护作用的关键因素。可能的解释包括:驱动压升高是肺顺应性差的标志,具有高驱动压的患者本身就是术后肺并发症高危人群;高驱动压所致的气压伤导致术后肺并发症。但是,值得注意的是,研究发现低VT与术后肺并发症增加并不单独相关,低VT通常见于肺顺应性差的患者,提示低驱动压减轻气压伤可能才是肺保护的关键原因。
体外循环后低驱动压与术后肺部并发症减少有关,而体外循环前驱动压无关,文中未给出合理解释。可能体外循环后高驱动压反映了肺间质水肿和肺不张的严重程度,而后两者会直接导致术后肺并发症。
本研究也存在一些不足之处:1. 肺部并发症的范围存在争议,研究未能探索引起肺部并发症的所有机制,如肺水肿(可能和输血、心功能、液体管理相关)、呼吸动力不足(肌松药残余和阿片类药物过量)等;2. 未能准确记录开胸和关胸时间,而驱动压和胸廓是否打开相关,本研究不分阶段地全部以驱动压是否小于16 cmH20界定,是否合适有待商榷;3. 本研究为单中心观察性研究,非随机对照研究,因为缺乏平台压的记录,只能用峰压代替平台压;4. 只研究了术中通气策略的影响,对于术后的机械通气参数是否会影响肺部并发症的发生,未予研究。
虽然为单中心观察性研究,但文章在很大程度上反映了真实事件状况,证明术中驱动压低于16 cmH20与心脏手术后肺部并发症降低相关,这提示我们在临床工作中要对患者进行个体化的通气参数设置,摒弃使用固定的PEEP以及以VT为目标的呼吸管理模式,要根据患者呼吸系统的顺应性,动态调整VT和PEEP,以达到最低驱动压。

(翻译: 金琳  审校: 郭克芳)



主要参考文献:

Mathis MR, Duggal NM, Likosky DS, and et al.  Intraoperative Mechanical Ventilation and Postoperative Pulmonary Complications after Cardiac Surgery.  Anesthesiology 2019; 131:1046–62.




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“醉仁心胸”系列回顾:

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