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【骨麻征途】清醒纤支镜引导气管插管:临床证据的总结

发表于 2020-02-26 09:57:05 | 浏览次数:12095
【骨麻征途】清醒纤支镜引导气管插管:临床证据的总结
编译:王启龙;点评:傅海龙

海军军医大学附属长征医院

清醒纤支镜引导气管插管是目前公认的困难气道处理的金标准,也是脊柱外科手术麻醉中常用的操作技术之一。近期A&A杂志发表了一篇对清醒纤支镜引导气管插管的随机对照试验进行的系统回顾文章,比较了预期出现困难气道的成人手术患者采用该方法插管的不同技术和药物的结局差异。

背景与方法

该研究假设为清醒纤支镜引导气管插管技术和药物的使用会影响插管成功率、患者死亡率和威胁生命事件的发生率。
纳入研究的文献标准为:(1)任何择期手术的清醒纤支镜引导气管插管;(2)随机对照试验,比较了不同的预给药方案、镇静方法、局部麻醉方法以及用于纤支镜或气管插管的辅助设备或技术;(3)涉及预期气道管理困难的成年患者;(4)在同行评审期刊上发表。
通过数据库搜索和参考文献筛选共获得2150篇文献,最终研究纳入了37项随机临床试验,共计2045例预期困难气道并计划实施清醒纤支镜引导气管插管的患者进行了系统评价。
具体分为四类不同的方案进行分类评估, 包括预给药辅助(1个研究),局部麻醉辅助(10个研究),镇静药辅助(23个研究)及其他清醒纤支镜插管的辅助设备和技术(3个研究)。总体数据显示,2045例纤支镜插管病例中插管失败12例(0.59%),出现严重不良事件7例(0.34%),所有插管失败和不良事件病例均立即得到成功处置, 未发生永久性损害或死亡。
由于纳入的这些随机对照实验中研究方案和结果存在高度异质性, 本研究中正式纳入Meta分析的项目仅限于插管成功率、低氧饱和度发生率及使用不同镇静方案的呼吸暂停发生率。

结果

在一项比较预给药的研究中, Yokota等在30例患者中比较了肌注阿托品和羟嗪与口服可乐定预给药方案的差异,结果发现插管时可乐定组的收缩压和心率升高幅度较小。
针对局部麻醉辅助下插管的10项随机对照试验共纳入547例患者,分别采用不同的技术来进行局部麻醉(如表1所示)。

结果显示, 在547例病例中,只有4例失败(0.7%),没有观察到严重不良事件, 提示所有采取的局麻技术都具有很高的安全性和有效性。预给药和镇静剂辅助研究资料收集的结果具有显著异质性,因此无法进行可靠的Meta分析。(见表2)

镇静药物辅助下纤支镜插管的研究纳入评估了1334名患者的下述几种镇静辅助给药方案,包括右美托咪定、阿片类药物、丙泊酚以及阿片类药物联合苯二氮卓类药物等(见图1)。

23项研究中有14项评估了右美托咪定,其是单次推注或连续输注中评价最高的药物。阿片类药物的使用效果的评估有12项,阿片类药物一般与其他镇静剂联用,通常是咪达唑仑。而丙泊酚、七氟醚和依托咪酯分别占到了9项、 2项和 1项。所有的研究都提示不同的用药方案在一些次要临床效果上存在显着差异,例如,与右美托咪定或丙泊酚相比,当未联合使用苯二氮卓类药物时,阿片类药物似乎引起较高的回忆率。然而,尽管方案不同,插管的效果及安全性均令人满意, 1334例中只有8例(0.60%)插管失败;7例(0.52%)有严重不良事件。总体而言,与单用丙泊酚、阿片类药物、苯二氮卓类或其组合的镇静方案相比,右美托咪定导致的低氧饱和度事件更少(图1&图3),在插管失败的发生率上各组无统计学差异。单用丙泊酚或瑞芬太尼具有相似的低氧饱和度事件发生率和插管失败率(图2)。与丙泊酚相比,七氟醚发生呼吸暂停的概率更低,但插管失败率相近(图3)。

在其他辅助设备和技术的研究中,与患者自主呼吸相比,使用可视面罩设置10 cmH2O的压力支持具有更高的分钟通气量,耐受插管时间明显延长。而插管时使用面罩吸氧与常规鼻氧疗法比较,脉搏氧饱和度更令人满意,<90%的低氧饱和度次数较少。在48例轻度镇静患者中,在纤支镜到达声门时,与直接使用纤支镜进入声门后再置气管导管的方法相比,先经鼻将气管导管插入鼻腔18 cm再引导纤支镜入声门,完成插管的时间更少,操作更简单。

讨论

研究流程图见图1。
该系统评价通过纳入37项研究中的4个不同辅助方案(预给药,局部麻醉,镇静药及其他有助于清醒纤支镜插管的辅助设备和技术辅助下),通过Meta分析评估了15项研究,结果显示,不同方案辅助下清醒纤支镜插管都是安全有效的,右美托咪定或七氟醚的镇静方案在提高次要疗效方面,例如降低低氧血症和呼吸暂停发生率上可能具有优势。此外,所评估的方案中,疗效和安全性水平都很高,总体成功率达到了99.4%,严重不良事件的发生率为0.34%,无死亡及永久性后遗症的报告。因此,作者提出遇到该类预期有严重困难气道情况下,清醒纤支镜引导气管插管可以认为是可靠且耐受性良好的选择,而并发症发生率和操作成功率主要受操作者的经验影响。
镇静药物在清醒纤支镜引导气管插管中的使用旨在保留自主呼吸的同时防止误吸,并提高患者的舒适度和合作性,使操作变得更容易和安全(例如,降低血液动力学反应)。研究评估了不同剂量、给药技术和给药方式下药物对操作的影响,结果显示除使用右美托咪定或七氟醚的低氧饱和度或呼吸暂停事件发生率较低外,未发现一种药物明显优于其他药物。但是,右美托咪定可导致严重的心动过缓发作。阿片类药物的使用可减少咳嗽和呕吐反射,然而与右美托咪定或丙泊酚相比,单独使用阿片类药物(尤其是瑞芬太尼)时,患者回忆率很高,提示阿片类药物需要与苯二氮卓类药物如咪达唑仑或其他镇静剂联合使用。异丙酚和七氟醚在辅助纤支镜插管操作中的效果相似,但七氟醚的使用在技术上更具有挑战性。值得注意的是,研究中没有纳入单独使用苯二氮卓类药物以及氯胺酮的随机对照试验,氯胺酮的镇痛性在该操作中的作用值得后续关注。

总结

该项研究纳入了37项随机对照试验,共计2045例患者,比较了局麻、镇静药辅助等不同技术辅助下清醒纤支镜插管的效果。结果发现所有方法均高度安全有效,当然对于围术期的影响存在一定分析的异质性。因此尚无确切定论。研究还发现与丙泊酚和阿片类药物比较,右美托咪定作为镇静剂单独用于清醒纤支镜引导气管插管时可能更安全。
骨麻征途的点评
困难气道一直是临床麻醉中遇到的最棘手的问题之一。清醒纤支镜引导气管插管技术一直是临床上解决困难插管的金标准。但是,保留患者自主呼吸、清醒下插管的操作会造成显著的血流动力学波动,并给患者带来较差的体验,是其最大缺点。该文通过meta分析评价了使用镇静药物或可视面罩(图4)和鼻腔导管等技术对清醒纤支镜插管技术中成功率,死亡率和威胁生命事件的发生率的影响,结果显示不同方法的清醒下纤支镜插管技术均安全有效。

此外,研究还认为右美托咪定或七氟醚的镇静方案在提高次要疗效方面可能具有优势。综述的最后,作者本人还列举了该项研究方法中诸多的局限性。然而,笔者始终认为,随着视频气管插管技术的广泛应用,临床上困难插管的患者比例呈显著下降趋势。因此,对预期困难插管患者的认定也存在显著的时间节点差异,该项研究并没有考虑这个重要因素,可能会直接影响结论的平衡性。另一方面,临床上已有大量证据显示右美托咪定具有减轻外科创伤及插管诱导的应激反应及炎症因子释放的作用。因此无论是小儿还是成人,在进行有创操作时使用浓度滴定下右美托咪定镇静方案也逐步成为许多临床指南的共识。
当然,作为一线工作的麻醉医生,对于特殊病例,相比因过分强调气道安全而直接选择清醒下纤支镜插管,患者的体验及有创操作并发症的防治也是亟待解决的重要问题。尽管包括局麻在内的诸多麻醉方式都可以减轻纤支镜插管时的不良体验,从而减少血流动力学剧烈波动,笔者仍旧认为,术前更准确的气道评估,尤其对困难插管的评估,尽量避免不必要的清醒下插管,是减少这一不良反应最有效的措施。现有的诸多评估困难气道和困难插管的方法中,以Mallampati分级最为常用,当然也有一些解剖学基础的数据,如甲颏间距、舌颏距离比等,被结合颈部活动度与Mallampati分级一起协同用于困难气道的评估。然而,使用这些侧面的评估方法,仍有相当一部分患者会被错误预判为困难插管,也有一些患者由于评估不准确而在诱导时增加了不必要的气道风险。鉴于视频插管技术的普及,笔者建议对于术前综合评估不明确的患者,可以尝试依赖视频喉镜进行最后的气道评估。经患者同意后,于全麻诱导前做好充分口咽腔表面麻醉,辅助滴定剂量的右美托咪定镇静,使用视频喉镜快速经咽腔观察会厌,如能充分暴露会厌,则可基本排除声门上困难气道的可能性。经影像学检查可进一步排除声门下插管困难的可能性。两者结合有可能最大限度降低困难插管的误判,避免不必要的纤支镜插管,对于颈部活动受限的患者尤其适用。当然,对绝大部分患者而言,我们仍然推荐在保证安全的前提下,尽可能提供舒适的条件,减少并发症,这也充分体现了“以人为本”的围术期医学所推崇的一贯理念!

(编译:王启龙;点评:傅海龙)


原始文献:Cabrini Luca,Baiardo Redaelli M,Ball Lorenzo et al. Awake Fiberoptic Intubation Protocols in the Operating Room for Anticipated Difficult Airway: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.[J] .Anesth. Analg., 2019, 128: 971-980.




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