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【醉翁之艺】术前焦虑及其对术后恢复的影响:我们该怎么做才能改变历史

发表于 2020-02-24 10:37:05 | 浏览次数:124646
【醉翁之艺】术前焦虑及其对术后恢复的影响:我们该怎么做才能改变历史
术前焦虑会影响术后疼痛的强度,增加对麻醉和镇痛的需要。在某些类型的手术中,焦虑甚至可能增加术后并发症的发生率和死亡率。塞尔维亚军事医学院麻醉与重症医学系的Dusica M. Stamenkovic等教授提出,应当对术前焦虑进行系统化管理:术前几周用特定工具(如VAS-A评分)评估患者的焦虑水平,合理宣教,制定专门的麻醉计划,采取多模式镇痛(包括非药物方法,例如认知疗法和音乐疗法等)。对于严重焦虑的患者,可由心理医师进行干预。这些措施与加速康复外科(ERAS)的指导原则是一致的。
该综述于2018年11月发表在Minerva anestesiologica杂志上。


内容
材料与方法
本综述研究对象为接受择期手术的成人,未纳入儿童。使用关键词“术前焦虑和疼痛”、“术后并发症和处理”,在PubMed、OVID和EMBASE数据库搜索从1950年至今的英文摘要,包括开放和盲法研究、综述、meta分析以及MESH术语相关的社论,不包括术中术后疼痛和意识监测等相关内容。
焦虑理论是否“适合所有人”?
在与战争有关的观察中,焦虑的平民比平静的士兵术后需要更多的阿片类镇痛药物。这一结果表明,术前焦虑可能从“个性和应对”策略的角度反映患者的心理结构。术前焦虑水平因患者而异,手术等待期焦虑程度最严重,主要原因来自对未知的恐惧、疾病的顾虑以及死亡的可能。其影响因素分为社会人口因素,心理因素以及手术麻醉的类型。
社会人口因素
一般认为,年龄和性别是术前焦虑的预测因素,年轻患者和女性患者术前焦虑水平更高。ASA分级以及教育程度对焦虑的影响存在争议。其他社会人口因素,如人际关系、儿童、肿瘤恶性程度、诊断与手术时间间距等,则不产生影响。
心理因素
术前焦虑并不直接影响术后恢复,而是通过个人应对行为产生间接影响。比如,亲友陪伴可减少焦虑,而睡眠不足、无助感和自责可增加焦虑。对于等待手术的住院患者,关于手术和麻醉的详细宣教可以减轻术前焦虑。
手术和麻醉的类型
既往有手术史的患者术前焦虑程度较轻。术前患者担忧的主要内容有家庭、对并发症的恐惧、手术结果和术后疼痛。需要指出的是,焦虑的主要原因是害怕被“肢解”,而不是手术的范围。术前焦虑的另一个重要且独立的危险因素是癌症史。
手术类型方面,与妇科和美容手术相比,接受心血管外科、神经外科,普外科,耳鼻喉和整形外科手术的患者的术前焦虑水平更低。多达85%的日间手术患者会出现术前焦虑。
麻醉类型方面,与局部浸润麻醉和区域阻滞麻醉相比,患者更害怕全身麻醉,担心麻醉医师的经验、麻醉期间的状态、无法醒来、疼痛和术后瘫痪。而接受区域麻醉的患者则担心自己会痛苦地醒着、感觉到外科医师操作的不适、看到“自己的身体被切割”。
总之,各种手术和麻醉类型的术前焦虑水平是不同的。年轻、女性、睡眠不足、第一次手术、既往癌症史、妇科和美容手术是严重焦虑的相关因素。因此,建议术前对这些患者进行个体化的评估和治疗。
术前焦虑及其后果
术前焦虑与急性术后疼痛的严重程度之间存在显著相关性,尤其是胃肠道、产科和妇科手术患者。术前焦虑越严重,对术后镇痛的需求就越大,麻醉诱导和维持所需的静脉麻醉药剂量也须相应调整。术前焦虑还会导致术后的心理困扰和躯体疼痛倾向,心脏和妇科术后的躯体化症状与不良结局有关。对于心脏手术患者,焦虑评估可能有助于确定患者术后心血管疾病的死亡风险。此外,术前焦虑与术后谵妄可能也有一定联系,特别是在老年患者中,但目前尚无定论。
总之,术前焦虑可能会影响术后疼痛和镇痛需求、麻醉药用量,并且在某些类型的手术中会增加术后并发症发生率和死亡率。
焦虑的评估与衡量
用于评估术前焦虑的工具,包括状态-特质焦虑量表(STAI)、阿姆斯特丹术前焦虑和信息量表(APAIS)和改良耶鲁儿童术前焦虑量表(YPAS)等。术前焦虑评估的重点和发展趋势在于开发更敏感和更特异的单项问卷,能做到快速便捷且准确可靠,适用于繁忙的临床工作。
状态-特质焦虑量表——STAI
该量表由两个独立的分量表组成,每个量表包含20个项目,用于测量特质焦虑和焦虑状态。特质焦虑是一种相对稳定的人格倾向,而焦虑状态是与焦虑有关的一种情形,后者可能会因特定时刻的压力而有所不同。患者以四点式李克特量表对每个项目进行评分,以填表当时的状态填写状态分量表,以惯常的感觉填写特质分量表(表1)。状态量表是评估术前焦虑的“金标准”,但由于篇幅,在繁忙的临床麻醉工作中存在局限性。此外,量表的问题与患者手术也没有特别关系。STAI更适用于研究,而非临床实践。
表1  状态-特质焦虑量表(STAI)


阿姆斯特丹术前焦虑和信息量表——APAIS
该量表包括代表术前焦虑和需求的五点式李克特量表的六个项目( 1 =“完全不”,5 =“极度”)。APAIS由三个部分组成,两部分与焦虑相关,一部分为“信息需求”。每个APAIS组成部分均有两个项目:麻醉相关的焦虑、手术相关的焦虑和信息需求部分(表2)。APAIS与STAI问卷相关性很高(r = 0.74),它为麻醉医师提供了一种有效、可靠且易于应用的术前焦虑评估工具。
表2  阿姆斯特丹术前焦虑和信息量表(APAIS)

专门针对手术焦虑的问卷——ASSQ
该问卷包含10个项目,通过外科医师、护士和急诊手术患者三方,评估特定患者对术中和术后可能发生问题的担忧。内容包括术中的疼痛和死亡以及术后并发症。答案以李克特五点法表示(1 =“不同意”,5 =“完全同意”)。ASSQ总得分与术前STAI-A得分显著相关(r = 0.58)。
视觉模拟评分焦虑量表——VAS-A
该量表由100毫米的刻度线(范围为0-100)组成。线的最左端得分为零,表示没有焦虑;最右端表示最大程度的焦虑。患者在线上标出一个点来表示术前焦虑程度。VAS-A没有确定的截止点,但可以由麻醉医师设置。该量表有快速、易于使用和相对准确的特点。
李克特焦虑量表
该量表为单项量表,由五个代表焦虑程度的数字组成:1 =“一点也不焦虑”,2 =“有点焦虑”,3 =“中等焦虑”,4 =“非常焦虑”,5 = “极度焦虑”。患者圈出其此刻感受对应的数字。李克特焦虑量表与STAI具有很好的兼容性,但这类单项量表尚无规范性数据。
评估焦虑的作者个人经验
焦虑量表的选择取决于评估的时限、患者的身心状况以及麻醉医师的偏好(表3),日常临床工作中,单项量表(如李克特量表和VAS-A)可能更实用。
表3  作者总结的各种术前焦虑评估工具的利弊

策略与最佳实践
既往研究发现,经过麻醉医师术前访视的患者比术前给予巴比妥类药物的患者更为镇定,后者虽嗜睡却并不平静。术前焦虑的适当评估对术后护理质量,甚至降低术后费用都至关重要。
麻醉和术前宣教
术前宣教通常在术前访视时进行,关于手术、麻醉和术后内容的宣教对患者最有益,可减少患者术前焦虑和术后并发症。但这取决于种族和文化,对于有些患者,术前宣教并无益处。除常规叙述外,还可采用2D卡通视频等多种形式进行宣教,并且需要针对患者的个性。此外,还需要制定一项心理教育计划,在适当的时机告知适当的信息。
加速康复外科(ERAS)建议进行跨学科“强化”术前准备,包括外科医师、麻醉医师、护士、病房、手术室、恢复室、理疗师和营养师的合作。其中外科医师起关键作用。
麻醉访视时间
术前一到两星期在门诊进行术前评估比手术前夜评估能更有效地减轻焦虑,使用各种量表可以识别出高度焦虑的患者,及时请心理医师干预,采取适当的措施。焦虑评估,应与气道评估一样纳入术前访视常规。
心理准备
心理准备包括针对焦虑和抑郁的认知行为疗法、催眠和情感干预等。该领域尚缺乏确切研究结论,可能对慢性疼痛、长期使用阿片类药物和接受过药物治疗的患者有益。
音乐疗法
听音乐有望成为镇静剂和抗焦虑药的替代方法,用以减轻术前焦虑。由患者自行选择音乐、局部麻醉和持续15分钟的情况下,音乐的效果更佳。
药物干预
某些用于治疗焦虑症的药物(如劳拉西泮和普瑞巴林),不能减轻术前焦虑和术后疼痛。ERAS给予的建议是“不常规”使用短效或长效镇静药,但仍需优先考虑使用靶向药物来缓解焦虑。


醉翁之艺点评

对于术前焦虑的管理应该个性化,有的患者渴望希望了解手术和麻醉的详细信息,但有的患者对于更多的信息可能反而会更加焦虑。医务人员与患者的沟通必不可少,最好选在其熟悉和舒适的环境中进行,此外手术室和术后恢复室的工作人员以“友好”的态度对待患者,都能减轻患者的焦虑。我们要提高对术前焦虑在术前管理中作用的认识,进行适当的医务人员培训,以便更好地识别焦虑患者并及时提供心理支持。对于一些复杂的情况,例如患有慢性疼痛和精神病合并症的患者,应采用跨学科干预的方式。


(陈彬彬,庄蕾)


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92.【醉翁之艺】保护性肺通气系列之四:胸外科术中的驱动压:一项随机对照临床研究

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