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【麻海新知】APSF:处置新型冠状病毒感染患者的围术期注意事项

发表于 2020-06-03 16:19:21 | 浏览次数:12766
APSF:处置新型冠状病毒感染患者的围术期注意事项

  新型冠状病毒肺炎疫情自出现以来,引发全球关注。中国和世界各地的科学家们正齐心协力对病毒展开攻坚研究。麻醉患者安全基金会(Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF)2月12日在其官方网站发布哈佛大学麻醉学者等撰写的《处置新型冠状病毒感染患者的围术期注意事项》。该文为开源文章,主要基于既往SARS、MERS传播的处置经验和教训,对围术期处置提供建议。

  该文刊出后,针对新型冠状病毒的认识也在不断更新,文中部分内容可能并非最新。“麻海新知”对该文予以编译,以飨读者。倾听域外观点,不断学习更新。

  2019年新型冠状病毒(SARS-CoV-2)在中国武汉暴发,随着出现疫情的国家不断增加,疫情正迅速席卷全球。截至2020年2月10日,全世界已报告了4万多例感染患者。目前,其致死率尚不清楚,2020年2月7日一项刊发在JAMA的研究显示,在138例COVID-19患者中死亡率为4.3%。随着一些人传人病例的报告,人们认识到医护人员在围术期面临着病毒感染高风险。

  我们恳请医院各层领导采取策略,以应对围术期疑似或确诊COVID-19患者。本文基于以往预防SARS-CoV和MERS-CoV传播的经验和教训,提出围术期相关安全措施,以供参考。

病原体传播

  新型冠状病毒可通过飞沫传播,特别是暴露距离近(2米内)或与黏膜接触。目前尚不清楚其是否可通过直接或间接接触污染表面传播,但可能导致之后自我感染和(或)传播。有研究表明,同为冠状病毒的SARS-CoV能在体外存活24h,目前猜测新型冠状病毒也可能存在类似情况。

  预防新型冠状病毒传播仍是目前降低其对公共卫生危害最有效的方法,主要包括迅速确诊感染患者、追踪接触者、检疫隔离感染者和接触者,以及支持性治疗。除急救室、重症监护病房和门诊等常规受关注的地点,还应提供全院范围的防护指南,指导医护人员在围术期处置可能接触病毒的情况。

  我们意识到,新型冠状病毒暴露的风险可能尚未被充分认识。因此,必须采取措施减少围术期传播。回顾2003年多伦多SARS疫情,院内传播对医疗卫生系统构成严重威胁,并给医院和社区带来严重负担。

我们从SARS和MERS疫情中学到了什么?

  大多数SARS和MERS病例与医院内传播有关,且与对呼吸道疾病患者实施可能产生气溶胶的操作有关。这对医护人员安全构成了极大威胁,包括麻醉科医师、重症监护人员和护理人员。尤其是在进行气道管理等可能接触患者飞沫、痰液或体液的操作时。

  多伦多SARS暴发期间,尽管制定了安全规程,但仍有半数SARS-感染患者为医护人员,其中3名死亡。多伦多当时参与患者气道操作或可能暴露于含病毒气溶胶(可由雾化吸入器、CPAP、BiPAP或高流量经鼻吸氧治疗导致)的医护人员感染风险最大。多伦多疫情期间,医护人员感染多发生于为重症监护病房SARS患者气管插管后,其中大多需要尝试多次插管,且房间内超过3人。在SARS二次暴发期间,一些改善措施和规范使用个人防护装备(PPE)有效减少了病毒传播。

  当前,为确保医护人员和患者的安全,医院必须全面协调,上下一心,全力预防新型冠状病毒在院内传播。

病原体传播和麻醉工作环境

  在手术室内,麻醉工作区域许多表面可接触飞沫,若未采取恰当的预防措施或未进行有效的消毒处理,这些表面就会成为病毒的藏身之地。

  如前所述,围术期促进感染或疑似感染患者痰液雾化的操作会成为医护人员的潜在暴露源。对麻醉科医师和重症监护人员而言,管理患者气道期间,尤其是在气管插管和拔管过程中,由于直接接触患者呼吸道飞沫,暴露风险最大。此外,PPE准备不充分、PPE使用不当和手卫生执行不到位也是可能导致医护人员床边感染的潜在原因。

APSF对麻醉工作环境标准操作的建议

  一些研究称无症状感染患者也具有传染性,同时鉴于其传播迅速,确诊和隔离携带病毒的患者可能存在挑战。因此,我们建议在对所有患者进行气道管理过程中均应提高操作标准,以减少分泌物的暴露。

手卫生:

  勤洗手是预防交叉感染最重要的卫生措施之一,必须积极执行。含酒精洗手液应放置在麻醉工作站或其附近。手卫生应严格按照指南标准执行,特别是在脱下手套后;接触污染区域后;接触麻醉机、麻醉车或其内物品前;以及每次接触患者后(如放置体温计和鼻胃管)。

个人防护装备:

  应向所有医务人员提供PPE。医务人员和医疗机构应审查穿脱PPE的规范。考虑在真实场景中(现场)进行穿戴PPE模拟气管插管/拔管练习。这可促进医务人员正确使用PPE,并明确应遵守的规范。若医疗机构无法完全按照规范使用PPE,应考虑避免紧急气管插管。我们建议降低相关患者择期或较紧急气管插管的门槛。考虑到无创通气的传播风险,我们建议尽早对急性呼吸衰竭患者直接实施气管插管。

  N95口罩符合美国国家职业安全与健康研究所(NIOSH)的过滤标准,对直径大于0.3微米的颗粒过滤效率可达95%,且其被批准用于预防病原体的飞沫和空气传播。N95口罩必须经过适当的测试,确认其可防止冠状病毒通过接触和飞沫传播。医护人员应该佩戴N95口罩,至少在面对所有确诊或疑似感染患者,以及“开放气道”的无症状患者,如气管镜等操作。电动空气过滤式呼吸防护系统(PAPR)可提供更好的防护,鉴于以往佩戴N95口罩的医护人员仍可感染SARS的教训,PAPR被批准在确诊或疑似新型冠状病毒感染患者的气道操作中使用。

  医护人员应正确穿戴一次性手术帽,避免毛发暴露于飞沫,从而减少因接触毛发而污染双手的风险。建议有暴露危险的一线医护人员应使用一次性全身防护服、护目镜及全面屏护罩。穿脱PPE前后都要洗手。

气道操作(插管和拔管):

  插管前,应正确穿戴手套、N95口罩/PAPR、护目镜和防护服等以保护自己。在患者旁边准备好气管插管设备,并制定操作和处置计划,以限制受污染设备的移动范围。插管时戴双层手套,插管完成后立即用外层手套套住喉镜片,并尽快更换内层手套。

  拔管过程中请严格执行手卫生,戴面屏和口罩,小心处理污染设备。限制气管插管/拔管的医护人员数量,以减少不必要的暴露风险。

  强烈建议预防性给予患者止吐药,以降低呕吐和病毒传播的风险。

对疑似或确诊新型冠状病毒感染患者气道管理的建议

一般预防措施:

  1.确诊或疑似新型冠状病毒感染患者不应进入手术等候区或PACU。应指定或分配专人负责此类患者,并在门上张贴警示标识,以尽量减少工作人员暴露。感染患者应在手术间苏醒,或转入ICU负压病房。在转运过程中,确保在气管导管和储气囊之间放置有效的疏水过滤器,以避免污染院内空气。

  2.个人防护应放在首位。所有医务人员均应穿戴PPE,确保能够预防空气/飞沫/接触传播。医务人员和医疗机构应审查穿脱PPE的规范。早做计划,以便给医护人员预留充足时间穿戴PPE及做好防护措施。细心操作,避免自我污染。

气道操作期间的防护:

  3.佩戴经过检验的一次性N95口罩或PAPR、护目镜、防护服、手套和防护鞋套。采用双层手套方法。诱导前依照常规对患者实施标准监护。

  4.尽可能指定最富经验的麻醉科专家实施插管。疫情期间,避免实习医师给感染患者插管。

  5.除特殊情况外,应避免实施纤维支气管镜清醒插管。局麻药雾化易造成病毒气溶胶样播散。考虑使用可视喉镜提高插管成功率。

  6.使用纯氧进行预充氧至少5min,并采取快速序贯诱导(RSI),以避免人工通气和病毒经呼吸道雾化扩散。

  7.实施RSI(安排一个操作熟练的助手按压环状软骨)或视临床情况改良RSI方案。如需人工通气,应采用小潮气量。

  8.确保在面罩和呼吸回路之间及面罩和储气囊之间安装高效的疏水过滤器。

  9.插管后立即用外层手套封裹喉镜片(双层手套方法)。所有接触过患者气道的材料都应放入有双重拉链的塑胶袋内密封,术后必须运送至指定地点进行清洁和消毒。

  10.脱除防护装备后,洗手之前千万不要触碰头发或脸部。

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(编译 纪文焘 薄禄龙 审校 卞金俊)


原始文献:https://www.apsf.org/news-updates/perioperative-considerations-for-the-2019-novel-coronavirus-covid-19/




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【第204期】肺复张策略对中重度急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学和心脏的影响

【第203期】梅奥医学中心--梅奥儿童麻醉安全性(MASK)研究进展:婴幼儿接受需要全身麻醉的操作对神经心理学和行为结果的影响

【第202期】接受丙泊酚静脉麻醉的结肠癌患者术后生存率更高

【第201期】肺保护性通气策略在急诊腹部手术患者中的应用 一项多  中心前瞻性观察研究

【第200期】声门上气道装置在困难气道管理中的应用

【第199期】再灌注后综合征对活体供肝移植后急性肾损伤的影响

【第198期】手术室与ICU内患者的气管插管条件,有什么不同?

【第197期】血压变异性与心脏手术结局的关系

【第196期】中国麻醉科医师对围术期卒中的认识

【第195期】非心脏手术中切皮前后低血压与术后急性肾损伤的关系

【第194期】NEJM重磅:限制或自由输血对心脏外科手术患者6个月临床预后的影响

【第193期】梅奥诊所老龄化研究的报告:老年患者麻醉和手术暴露与长期认知改变的关系

【第192期】ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南(PADIS)

【第191期】吸入二氧化碳能增加丙泊酚麻醉志愿者的上呼吸道稳定性

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【第189期】Anesthesiology:术前髂筋膜阻滞能改善髋关节镜手术后的镇痛效果吗?

【第188期】MANAGE研究:达比加群酯可减少MINS患者远期严重血管性并发症

【第187期】学龄前儿童骨髓活检术前镇静效果:雾化吸入右美托咪定优于氯胺酮或咪达唑仑

【第186期】有监督机器学习对全麻诱导后低血压的预测价值

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【第178期】NEJM重磅:肾上腺素用于院外心搏骤停患者的随机对照试验

【第177期】隐神经阻滞在踝关节大手术后镇痛中的重要性研究

【第176期】A&A杂志:围术期神经肌肉监测的共识声明

【第175期】 门诊肩关节镜手术:前路肩胛上、锁骨上和肌间沟神经阻较

【第174期】免疫检查点的前世今生

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【第171期】胸段硬膜外镇痛中罗哌卡因与布比卡因对下尿路功能的         影响

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【第166期】心脏手术患者体外循环期间目标血压的高低与脑损伤的关系

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【第159期】全关节置换术中的局麻药中毒反应:1998-2013年全美住院患者发生率及危险因素

【第158期】院前应用氨甲环酸对创伤患者凝血功能的影响

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【第155期】术中血液回收用于产科出血的效价分析

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【第146期】患者术后吸空气或吸氧时脉搏氧饱和度及呼吸频率的变化特征

【第145期】THE LANCET:蛛网膜下腔穿刺—无创性穿刺针较传统穿刺针具有优势

【第144期】术前戒烟时间长短与患者术后结局的关系

【第143期】心搏骤停后的目标体温管理:系统性回顾和meta分析

【第142期】椎管内麻醉与髋部骨折手术患者结局:一项基于医院层面的人群队列研究

【第141期】局部麻醉药全身毒性反应的回顾性分析

【第140期】利用闭环液体管理系统指导腹部大手术的胶体液输注

【第139期】低呼气末二氧化碳是麻醉期间急性过敏反应严重程度的实时观察指标

【第138期】术前血液检查时间与术后30天内并发症及死亡率的关系

【第137期】JAMA临床指南:成人ARDS的管理

【第136期】6%羟乙基淀粉和5%白蛋白用于膀胱切除术患者容量替代治疗对肾功能影响无差异

【第135期】TOF比值自主恢复到0.9至1.0后给予新斯的明:神经肌肉的临床恢复情况如何?

【第134期】婴儿期接受手术和麻醉是否与儿童期脑白质完整性和体积下降有关?

【第133期】JAMA Surgery:成人高危血管手术后心肌梗死发生率

【第132期】qSOFA和SIRS对脓毒症诊断标准和死亡风险预测的比较:系统回顾和meta分析

【第131期】术前对高龄患者实施简易智力状态评估有临床意义吗?

【第130期】JAMA重磅:大手术中的麻醉交接与患者术后不良预后相关

【第129期】三种虚弱指数预测体外循环下主动脉瓣置换术后发病率与死亡率的比较

【第128期】BMJ研究:术前呼吸理疗培训可预防上腹部手术后呼吸系统并发症

【第127期】JAMA: 成人髋关节骨折手术时机对术后30天死亡率有影响吗?

【第126期】肥胖患者全身麻醉期间的个体化呼气末正压:一项采用电阻抗断层成像的随机对照临床试验

【第125期】JAMA Surgery:紧急手术与择期和急诊手术相比(手术紧急程度)并发症和死亡率的相关风险

【第124期】术中少尿预测腹部大手术术后急性肾损伤

【第123期】危重患者的谵妄和紧张性精神分裂症

【第122期】幕上脑肿瘤切除术中目标导向液体治疗时的目标究竟是什么?

【第121期】Circulation:肥胖和低体重对儿童、青少年及青年先天性心脏病手术预后的影响

【第120期】JAMA Surgery:改良虚弱指数与术后30日再入院之间的关联

【第119期】术后早期活动方案可改善腹腔肿瘤大手术后的运动能力

【第118期】蛛网膜下腔麻醉后低血压是否是老年人心脏功能受损的标志?

【第117期】术中使用纳洛酮可降低瑞芬太尼术后痛觉过敏但不引起术后疼痛

【第116期】肩部手术肩胛上神经阻滞和肌间沟臂丛神经阻滞的应用

【第115期】Surgery综述:结直肠手术围术期疼痛管理

【第114期】JAMA重磅临床指南:成人高血压的预防、检测、评估及治疗

【第113期】BJA综述:我们距离理想的液体治疗究竟还有多远?

【第112期】Anesthesiology封面文章:硬膜外分娩镇痛时芬太尼剂量会影响母乳喂养成功率吗?

【第111期】早期目标导向治疗不能改善脓毒症休克的死亡率

【第110期】心脏手术后谵妄发生与认知功能下降的相关性

【第109期】术后脑电图与谵妄

【第108期】BJA重磅综述:麻醉对婴幼儿神经系统发育影响的最新研究进展

【第107期】髋关节置换术中使用氨甲环酸:单次注射复合持续输注并不优于单次推注

【第106期】去甲肾上腺素和去氧肾上腺素用于蛛网膜下腔麻醉下剖宫产手术期间治疗低血压的剂量-效应研究

【第105期】脓毒性休克24 h内中心静脉-动脉二氧化碳分压差对评估存在/不存在心脏功能不全患者预后的价值

【第104期】新型插管型喉罩盲探气管插管的临床研究:一种自加压、一次性声门上气道装置

【第103期】递增PEEP肺复张法与低PEEP通气对ARDS患者死亡率的影响

【第102期】血糖仪检测手术室内全麻患者毛细血管和动脉全血血糖的结果准确吗?

【第101期】婴幼儿动脉置管:桡动脉穿刺失败后应首选什么部位的血管?

【第100期】醋酸钠林格液围术期临床应用专家共识

【第99期】全膝关节置换术前单次使用大剂量糖皮质激素的安全性问题

【第98期】Critical Care:亚综合征谵妄对ICU患者预后的影响

【第97期】ANESTHESIOLOGY杂志9月封面论著:围手术期应用加巴喷丁不能降低高龄患者非心脏手术的术后谵妄

【第96期】Allen试验,那些你可能不了解的事

【第95期】心脏手术后ICU中患者谵妄发生的风险预测模型

【第94期】TOF四个刺激恢复时低剂量舒更葡糖对维库溴铵神经肌肉阻滞的拮抗作用

【第93期】3岁前接受全身麻醉是否会对婴幼儿学习和行为能力产生影响?

【第92期】心脏手术中同时长时间低血压和低BIS值(“双低”)与术后死亡、严重并发症及住院时间延长的相关性

【第91期】瞳孔测量指导给药法与常规给药法对术中瑞芬太尼用量的影响

【第90期】全身麻醉与清醒镇静下行急性缺血性脑卒中血管内治疗的预后差异:AnStroke 试验

【第89期】BJA谵妄专题讨论:老年患者术后谵妄与继发性认知功能损害相关

【第88篇】麻醉领域重磅长文:近一年国内外麻醉学领域研究进展

【第87篇】Anesthesiology:全麻下监测疼痛水平的指标,哪些更适合?

【第86期】胸科手术后右颈内静脉导管相关性血栓

【第85期】地塞米松的镇痛效果:外周神经阻滞后外周神经周围与全身给药----系统评价与meta分析

【第84期】术中吸入高浓度氧气与严重呼吸系统并发症的风险

【第83期】颠覆传统观念:蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术,还需要使产妇左倾吗?

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【第81期】JAMA Surgery重磅:术中应用右美托咪定不能预防术后谵妄

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【第79期】腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞:局麻药中毒的风险

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【第75期】Anesthesiology大咖综述:肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹

【第74期】口服抗凝药患者严重出血的管理

【第73期】《The Lancet重磅:氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评

【第72期】邓小明教授专访:脓毒症相关研究进展

【第71期】右美托咪定对机械通气的脓毒症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响

第70期】心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响

【第69期】腰麻后不评估运动功能即转出PACU的安全性研究

【第68期】围手术期严重过敏反应:来自英国麻醉医师的观点和经验

【第67期】Anesthesiology封面论著:全膝关节置换术后的镇痛方案

【第66期】《柳叶刀》评论:美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践

【第65期】远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响

【第64期】初始血乳酸值和碱剩余,如何用于创伤患者预后的预测?

【第63期】ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率

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【第61期】心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症,是高还是低?

【第60期】糖皮质激素的围手术期管理:当前的最新临床证据

【第59期】非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系

【第58期】血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响

【第57期】The Lancet 重磅:氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄

【第56期】接受腹部大手术的患者,术中尿量维持多少才满意?

【第55期】择期非心脏手术的衰弱患者收治数量,体现医院的真正水平

【第54期】椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用

【第53期】脑卒中患者接受急诊手术后,心血管事件和死亡风险到底有多大?

【第52期】JAMA重磅:高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关

【第51期】剖宫产术后镇痛:腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润?

【第50期】胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗?

【第49期】两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用

【第48期】院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系

【第47期】病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化

【第46期】雾化吸入氯胺酮,效果怎么样?

【第45期】使用Sellick手法压迫环状软骨,男女大不同

【第44期】JAMA重磅:肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响

【第43期】成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理

【第42期】应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸

【第41期】儿童气管插管套囊,注入什么更好:空气、盐水或碱化利多卡因?

【第40期】邓小明:加强普及现代技术,快速提高我国麻醉安全与质量

【第39期】附加示例的ASA体格状态分级,可提高患者评估的准确率

【第38期】围手术期输血相关循环超负荷:风险因素和临床结局

【第37期】超声引导下腰丛神经阻滞的技术:“三叉戟”和“三叶草”,孰优孰劣

【第36期】麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者

【第35期】以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑

【第34期】围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症

【第33期】奇特的苏醒:异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复

【第32期】氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量

【第31期】局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果:来自循证医学的证据

【第30期】脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议:美国ASA2017最新指南解读

【第29期】术后谵妄防治的证据指南和共识指南:欧洲麻醉学会最新指南解读

【第28期】贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识(2017)

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【第26期】预防手术部位感染,麻醉医师可以做什么

【第25期】β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响

【第24期】择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性:来自循证医学的证据

【第23期】甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响

【第22期】外周神经阻滞在单侧全膝关节置换术中的应用

【第21期】地塞米松会增加患者术后感染风险并改变预后吗?

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【第19期】心脏术后血管麻痹性休克,怎么选择血管收缩药?

【第18期】深度肌松,能改善肥胖患者腹腔镜下的手术条件吗?

【第17期】长期使用阿片类药物会降低女性生育能力

【第16期】美国FDA最新发布有关小儿麻醉的警告

【第15期】《柳叶刀》重磅研究 | 一岁以下婴儿全身麻醉,放喉罩安全吗?

【第14期】脑损伤患者,为什么会气管拔管失败?

【第13期】欧洲麻醉学委员会:安全用药指南(2017 更新版)

【第12期】妇科开腹术后镇痛:连续双侧肋缘下TAP阻滞

【第11期】AAGBI 2017版《麻醉知情同意指南》:如何进行麻醉风险告知?

【第10期】术中低血压与术后肾损伤、心肌损伤:到底是个啥关系?

【第9期】重磅 | 2016版最新国际脓毒性休克指南,这些精华你要知道

【第8期】外周神经阻滞后神经损伤,都与哪些因素相关?

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